Wyrok z dnia 2004-04-01 sygn. II CK 134/03

Drukuj dokument lub zaznaczenie Kopiuj zaznaczony tekst bez formatowania

Sygn. akt II CK 134/03

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 1 kwietnia 2004 r.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Tadeusz Żyznowski (przewodniczący)

SSN Barbara Myszka (sprawozdawca)

SSN Hubert Wrzeszcz

Protokolant Anna Banasiuk

w sprawie z powództwa Z. P.

przeciwko Miastu P.

o zapłatę,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 1 kwietnia 2004 r.,

kasacji powoda od wyroku Sądu Apelacyjnego w Poznaniu

z dnia 28 listopada 2002 r., sygn. akt I ACa 971/02,

oddala kasację.

Uzasadnienie

Powód Z. P. wnosił o zasądzenie od pozwanego Miasta P. kwoty 50 000 zł tytułem zadośćuczynienia pieniężnego za doznaną krzywdę, renty z tytułu zwiększonych potrzeb w wysokości 700 zł miesięcznie płatnej poczynając od dnia 19 listopada 1998 r. oraz kwoty 659 zł tytułem zwrotu kosztów leczenia, a ponadto o ustalenie, że pozwany będzie ponosił odpowiedzialność za szkody mogące powstać w przyszłości w związku z uszkodzeniem nerwu wzrokowego podczas operacji przeprowadzonej w dniu 7 listopada 1997 r. w Zakładzie O. P.

Wyrokiem z dnia 17 czerwca 2002 r. Sąd Okręgowy w Poznaniu oddalił powództwo. Apelacja powoda od tego wyroku została przez Sąd Apelacyjny w Poznaniu oddalona wyrokiem z dnia 28 listopada 2002 r. Podstawę orzeczenia Sądu Apelacyjnego stanowiły następujące ustalenia i wnioski.

Powód cierpiał na chorobę niedokrwienną serca spowodowaną zmianami miażdżycowymi w naczyniach tętniczych. W 1990 r., mając 48 lat, przebył zawał serca, po którym pozostawał pod opieką lekarską Zespołu O. w K. W 1996 r., po przeprowadzonym badaniu serca metodą koronografii, został zakwalifikowany na operację pomostowania naczyń wieńcowych (by-pass). Skierowanie na operację na Oddziale Kardiochirurgii Szpitala im. J. (Zespół O. P.) w P. wystawił lekarz specjalista pracujący w tym szpitalu, który konsultował pacjentów w K. Powód oczekiwał na wyznaczenie terminu operacji. Ze względu na wystąpienie silnych bólów serca operację przyspieszono i w dniu 4 listopada 1997 r. przewieziono powoda karetką do szpitala w P. Stwierdzono, że powód jest pacjentem niestabilnym zdrowotnie, „bólowym” i wymagającym natychmiastowej interwencji lekarskiej, gdyż zwłoka zagraża życiu. Operację przeprowadzono w trybie pilnym, niezwłocznie po wykonaniu badań enzymatycznych i wykluczeniu świeżego zawału; odbyła się w dniu 7 listopada 1997 r. Powód orientował się w rodzaju zabiegu, gdyż został o tym poinformowany już w czasie konsultacji w K. Również w szpitalu ordynator oddziału kardiochirurgii poinformował powoda o celu i ryzyku operacji. W dniu 5 listopada 1997 r. powód wyraził zgodę na piśmie na przeprowadzenie operacji wszczepienia by-passów, potwierdzając, że został poinformowany o spodziewanych korzyściach i możliwych powikłaniach.

Operacja przebiegała normalnie, z zachowaniem wszelkich zasad sztuki lekarskiej i wymaganych procedur. W pierwszej dobie po operacji wszystkie parametry były prawidłowe, a powód nie zgłaszał żadnych dolegliwości. W trzeciej dobie zgłosił zaburzenia widzenia, co odnotowano w historii choroby i niezwłocznie przeprowadzono konsultację neurologiczną i okulistyczną oraz wdrożono leczenie typowe dla niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego. W dniu 21 listopada 1997 r. stwierdzono u powoda utratę zdolności widzenia w obu oczach z zachowaniem poczucia światła.

W celu upewnienia się w trafności postawionej diagnozy powód poddał się badaniu wzroku w Zakładzie M. w S., gdzie w dniu 23 września 1998 r. potwierdzono całkowitą utratę zdolności widzenia z brakiem kwalifikacji do leczenia.

Utrata wzroku spowodowana została neuropatią niedokrwienną nerwów wzrokowych, która jest nadzwyczajnym, nie dającym się przewidzieć powikłaniem, występującym statystycznie niezwykle rzadko, nie pozostającym w normalnym związku przyczynowym z przeprowadzoną operacją serca i ściśle związanym z indywidualnymi predyspozycjami pacjenta. Schorzenie to dotyczy pacjentów z zaburzeniami krążenia na tle miażdżycowym, zwłaszcza w obszarze tętnic szyjnych, czemu sprzyja nadciśnienie tętnicze. Te czynniki ryzyka występowały u powoda i jakkolwiek neuropatia niedokrwienna ujawniła się po operacji, to mogła wystąpić także wtedy, gdyby operacji nie przeprowadzano.

Sąd Apelacyjny zaaprobował stanowisko Sądu pierwszej instancji, że pozwany jest legitymowany biernie, gdyż Zakład O. P., stanowiący samorządową jednostkę budżetową, z dniem 4 stycznia 1999 r. uległ przekształceniu w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej wyposażony w osobowość prawną, wobec czego za zobowiązania zlikwidowanej jednostki ponosi odpowiedzialność Miasto P., jako jej organ założycielski (art. 60 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.).

Za trafną uznał również Sąd Apelacyjny ocenę, że w sprawie nie zachodzą przesłanki odpowiedzialności odszkodowawczej przewidziane w art. 417 w związku z art. 420¹ § 1 zd. 1 i § 2 k.c. Zgoda na przeprowadzenie zabiegu operacyjnego uzyskana została od powoda w sposób niewadliwy, bez naruszenia obowiązujących reguł postępowania, bowiem gdy chodzi o operację niezbędną dla ratowania zdrowia lub życia pacjenta, obowiązek udzielenia stosownych informacji, wynikający z przepisów art. 34 ust. 2 w związku z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza oraz art. 19 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, może ograniczać się do wskazania tylko tych możliwych niekorzystnych skutków i powikłań, które są zwykłym, typowym następstwem danego zabiegu. Bez szczególnego zainteresowania ze strony pacjenta lekarz nie ma natomiast obowiązku informowania o wszelkich, w ogóle możliwych skutkach zabiegu, dla danego zabiegu jednak niemożliwych do przewidzenia, nietypowych i mało prawdopodobnych, a statystycznie występujących z niezmierną rzadkością, gdyż informacja taka wpływałaby niekorzystnie na psychikę chorego i utrudniała proces leczenia. Operacja, jakiej poddał się powód, była zabiegiem ratującym życie, a schorzenie neurologiczne, które wystąpiło u niego po operacji, należy do powikłań niezwykle rzadkich i w praktyce nie było możliwości jego przewidzenia z realnym prawdopodobieństwem. Z tej przyczyny lekarze, zdaniem Sądu Apelacyjnego, nie mieli obowiązku informowania powoda o możliwości wystąpienia takiego schorzenia.

Nie zachodzą również – jak stwierdził Sąd Apelacyjny – przesłanki odpowiedzialności pozwanego na podstawie art. 419 w związku z art. 420¹ k.c., gdyż nie został wykazany związek przyczynowy między szkodą a konkretnym niezawinionym działaniem funkcjonariuszy pozwanego. Innymi słowy, nie zostało wykazane istnienie takiego związku, który pozwalałby przyjąć, że szkoda jest wynikiem konkretnego działania tych funkcjonariuszy.

W kasacji od wyroku Sądu Apelacyjnego powód – powołując się na podstawę określoną w art. 393¹ pkt 1 k.p.c. – wniósł o jego uchylenie i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania ewentualnie zmianę i uwzględnienie powództwa w całości. W ramach powołanej podstawy kasacyjnej wskazał na naruszenie przepisów: art. 34 ust. 2 w związku z art. 31 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.) i art. 19 ust. 1 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.) przez uznanie, że został w sposób prawidłowy poinformowany o charakterze planowanej operacji i jej możliwych następstwach, a w związku z tym, że zgoda na operację wyrażona została przez niego w sposób świadomy, oraz art. 419 w związku z art. 420¹ k.c. przez przyjęcie, że nie zostały spełnione przesłanki przyznania mu odszkodowania na zasadzie słuszności.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Obowiązujący w dacie poddania się przez powoda operacji artykuł 34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm. – dalej: „u.z.l.”) stanowił, że lekarz może wykonać zabieg operacyjny albo zastosować metodę leczenia lub diagnostyki stwarzającą podwyższone ryzyko dla pacjenta, po uzyskaniu jego pisemnej zgody (ust. 1); przed wyrażeniem zgody przez pacjenta w sytuacji, o której mowa w ust. 1, lekarz ma obowiązek udzielenia mu informacji zgodnie z art. 31 (ust. 2). Artykuł 31 u.z.l. stanowił natomiast, że lekarz ma obowiązek udzielać pacjentowi informacji o stanie jego zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu (ust. 1).

Z kolei artykuł 19 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm. – dalej: „u.z.o.z.”) stanowił, że pacjent ma prawo do wyrażania zgody lub odmowy jej udzielenia na określone świadczenia – po uzyskaniu odpowiedniej informacji (pkt 2) oraz do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia (pkt 3).

Podnosząc zarzut błędnej wykładni przytoczonych przepisów, skarżący wywodził, że wynika z nich obowiązek udzielenia pacjentowi wyczerpujących informacji o możliwych następstwach zabiegu operacyjnego, niezależnie od prawdopodobieństwa ich wystąpienia, ponieważ są one niezbędne do podjęcia świadomej decyzji o wyrażeniu zgody na poddanie się zabiegowi lub odmowy jej udzielenia. Podkreślił, że pacjent ma prawo odmówić poddania się operacji, nawet gdyby skutkowało to jego śmiercią. W braku dokładnego pouczenia o możliwych skutkach zabiegu, wyrażona zgoda na jego przeprowadzenie – jak podnosił skarżący – ma jedynie charakter blankietowy. Kwestionując prawidłowość przyjętego za podstawę zaskarżonego wyroku ustalenia, według którego operacja przeprowadzona została w trybie pilnym, jako zabieg ratujący życie, skarżący zarzucił, że z powodu nie poinformowania go o możliwości utraty wzroku nie mógł aktywnie uczestniczyć w podjęciu decyzji o poddaniu się operacji.

Przystępując do rozważenia tego zarzutu trzeba w pierwszej kolejności podkreślić, że w ramach powołanej przez skarżącego podstawy kasacyjnej Sąd Najwyższy nie jest uprawniony do kontroli prawidłowości dokonania przez sąd drugiej instancji ustaleń faktycznych przyjętych za podstawę zaskarżonego wyroku. Podstawę kasacyjną z art. 393¹ pkt 1 k.p.c. stanowić mogą bowiem tylko te błędy, przy których wadliwe rozumowanie sądu drugiej instancji dotyczy sfery prawnej (errores iuris in iudicando). Oznacza to, że w niniejszej sprawie Sąd Najwyższy jest związany stanem faktycznym przyjętym przez Sąd Apelacyjny za podstawę zaskarżonego wyroku, obejmującym m.in. ustalenie, że operacja, jakiej poddał się skarżący w dniu 7 listopada 1997 r., przeprowadzona została w trybie pilnym i była zabiegiem ratującym życie (art. 393¹¹ § 2 i art. 393¹⁵ k.p.c., zob. także wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 marca 1997 r., II CKN 18/97, OSNC 1997, nr 8, poz. 112).

Nie ulega wątpliwości, że warunkiem skuteczności zgody pacjenta na poddanie się zabiegowi operacyjnemu jest świadomość jego skutków, dlatego z przytoczonych na wstępie przepisów wynika obowiązek udzielenia mu „przystępnej informacji o jego stanie zdrowia, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych, leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania”.

Kwestia zakresu tego obowiązku była już niejednokrotnie przedmiotem rozważań Sądu Najwyższego, który w wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, stwierdził, że spoczywający na lekarzu obowiązek wyjaśnienia pacjentowi konsekwencji zabiegu operacyjnego ma na celu takie zapoznanie pacjenta ze stanem jego zdrowia i następstwami tego zabiegu, ażeby pacjent podejmował decyzję o wyrażeniu zgody na ten zabieg z pełną świadomością, na co się godzi i czego się może spodziewać (zob. OSNCP 1980, nr 4, poz. 81). Sąd Najwyższy podkreślał, że zakres udzielanych pacjentowi informacji musi być uzależniony od rodzaju zabiegu, w szczególności od tego czy w danym wypadku za jego przeprowadzeniem przemawiają bezwzględne, czy względne wskazania, czy też chodzi jedynie o zabieg kosmetyczny (zob. np. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72, OSNCP 1973, nr 5, poz. 86, z dnia 14 listopada 1972 r., I CR 463/72. Nowe Prawo 1975, nr 4, s. 585, z dnia 28 sierpnia 1973 r., I CR 441/73, OSNCP 1974, nr 7-8, poz. 131, z dnia 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73, OSPiKA 1975, nr 1, poz. 6, z dnia 7 marca 1974 r., I CR 43/74, Nowe Prawo 1977, nr 1, s. 109, z dnia 5 września 1980 r., II CR 280/80, OSPiKA 1981, nr 10, poz. 170). Przyjmował przy tym, że zakres ten sięga najdalej w przypadku zabiegów operacyjnych przeprowadzanych wyłącznie dla celów estetycznych. Natomiast w sytuacji, w której zachodzi bezwzględna konieczność operacji, lekarz powinien wyjaśnić pacjentowi tylko cel i rodzaj zabiegu oraz zwykłe jego następstwa; nie potrzebuje, a nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nie objętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które w szczególnych wypadkach powikłań mogą wystąpić. Jeżeli operacja jest niezbędna dla ratowania życia chorego lekarz nie powinien udzielać pacjentowi informacji o powikłaniach, które zdarzają się niezmiernie rzadko, ponieważ mogłyby to wpłynąć ujemnie na psychikę chorego i doprowadzić do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu albo do zwiększenia ryzyka operacji.

Skarżący nie przytoczył przekonujących argumentów przemawiających na rzecz odmiennej od dokonanej w dotychczasowym orzecznictwie wykładni zakresu udzielanych pacjentowi informacji o skutkach zabiegu operacyjnego podejmowanego dla ratowania życia pacjenta. Trzeba zgodzić się z wysuniętą przez skarżącego tezą, że pacjent nie może być traktowany jak przedmiot rozstrzygnięć innej osoby i nie może być pozbawiony swobody decyzji dotyczącej swojego zdrowia. Nie oznacza to jednak, że w każdym wypadku lekarz ma obowiązek informowania o wszelkich możliwych skutkach zabiegu operacyjnego niezależnie od rodzaju zabiegu i prawdopodobieństwa ich wystąpienia. Sprzeciwia się temu zarówno wzgląd na ochronę chorego, jak i na ochronę lekarza.

Zasadniczo każdy zabieg operacyjny pociąga za sobą pewne ryzyko wystąpienia powikłań, gdyż – obok zwykłych, typowych następstw, możliwych do przewidzenia w konkretnym wypadku – mogą wystąpić następstwa nadzwyczajne, nieprzewidziane i mało prawdopodobne. Obarczanie pacjenta, dla którego zabieg operacyjny jest jedynym środkiem leczniczym ratującym życie, informacjami o tej drugiej kategorii następstw mogłoby prowadzić do pogorszenia jego stanu zdrowia i w konsekwencji wpłynąć ujemnie na cały proces leczenia. Z drugiej zaś strony obarczanie lekarza obowiązkiem udzielania maksymalnie wyczerpujących informacji o wszelkich teoretycznie możliwych następstwach zabiegu operacyjnego, pod rygorem uznania tego zabiegu za bezprawny, oznaczałoby często nałożenie na niego obowiązku praktycznie niewykonalnego, który mógłby ponadto dodatkowo zwiększać ryzyko zabiegu.

Przenosząc te rozważania na grunt niniejszej sprawy, trzeba zgodzić się z oceną Sądu Apelacyjnego, że lekarze nie mieli obowiązku uprzedzania skarżącego o możliwości wystąpienia neuropatii niedokrwiennej nerwów wzrokowych, ponieważ nie była ona następstwem zwykłym i typowym, które w wypadku operacji pomostowania naczyń wieńcowych mogło być brane pod uwagę. Trzeba dodać, że przeprowadzona operacja nie była warunkiem decydującym o wystąpieniu tego schorzenia, bowiem z ustalonego stanu faktycznego wynika, iż mogło ono wystąpić u skarżącego także bez operacji w normalnym przebiegu choroby niedokrwiennej serca. Zatem podniesiony w kasacji zarzut błędnej wykładni przepisów art. 34 ust. 2 w związku z art. 31 ust. 1 u.z.l. oraz art. 19 ust. 1 pkt 2 i 3 u.z.o.z. uznać należy za nieuzasadniony.

Skarżący nie ma również racji stawiając Sądowi Apelacyjnemu zarzut naruszenia przepisu art. 419 w związku z art. 420¹ k.c., przewidującego odpowiedzialność jednostki samorządu terytorialnego na zasadzie słuszności. Sąd Apelacyjny niewadliwie stwierdził, że dla zastosowania art. 419 k.c. wymagane jest istnienie normalnego związku przyczynowego między wyrządzoną szkodą a wykonaniem przez funkcjonariusza powierzonej mu czynności. Tylko wyjątkowo Sąd Najwyższy dopuszczał w niektórych wypadkach możliwość przyznania odszkodowania na podstawie powołanego przepisu w sytuacji, w której powiązania kauzalnego między szkodą a zachowaniem się funkcjonariusza nie można było zakwalifikować w kategoriach przyczynowości adekwatnej, podkreślał jednak, że między szkodą a działaniem funkcjonariusza wykonującego powierzoną mu czynność musi istnieć taki związek, który wskazuje, że szkoda jest wynikiem tego działania. Innymi słowy, konieczne jest ustalenie, że bez tej czynności szkoda nie mogłaby powstać. Sądy Orzekające – jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku – miały i tę wykładnię na uwadze, trafnie przyjmując, że nawet tak rozumiany związek kauzalny nie został wykazany. W okolicznościach niniejszej sprawy nie można bowiem przyjąć, że skarżący uchroniłby się przed utratą zdolności widzenia, gdyby zrezygnował z operacji.

Niezależnie od podnoszonej przez skarżącego kwestii pojmowania związku przyczynowego trzeba dodać, że zgodnie z utrwalonym orzecznictwem, przyznanie odszkodowania na podstawie art. 419 k.c. jest dopuszczalne w zasadzie tylko wtedy, gdy określone działanie funkcjonariusza wyrządzające szkodę, zostało podjęte dla realizacji celów ogólnych, w interesie dobra powszechnego, nie zaś dla ochrony dobra poszkodowanego. Stąd nieuzasadnione byłoby przyznanie odszkodowania na podstawie powołanego przepisu w razie prawidłowo dokonanego, za zgodą pacjenta, normalnie stosowanego zabiegu leczniczego, który został podjęty wyłącznie dla dobra poszkodowanego (zob. np. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 20 sierpnia 1968 r., II CR 310/68, OSNCP 1969, nr 2, poz. 38, z dnia 28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72, OSNCP 1973, nr 5, poz. 86, z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79, OSNCP 1980, nr 4, poz. 81).

Z przytoczonych wyżej powodów Sąd Najwyższy na podstawie art. 393¹² k.p.c. oddalił kasację jako pozbawioną usprawiedliwionych podstaw.