Wyrok z dnia 2008-11-07 sygn. II CSK 259/08

Drukuj dokument lub zaznaczenie Kopiuj zaznaczony tekst bez formatowania Pokaż dokument źródłowy

Sygn. akt II CSK 259/08

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 7 listopada 2008 r.

Informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest "lustrzanym odbiciem" informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi tymi cechami, co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna.

Skoro odmowa poddania się zabiegowi operacyjnemu uchyla bezprawność działania lekarzy polegającą na podjęciu mniej przydatnej metody terapeutycznej, to pozwany musi wykazać, że działali oni zgodnie z prawem. Inaczej, że poinformowali skarżącą o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego.

Sąd Najwyższy w składzie:

SSN Gerard Bieniek (przewodniczący)

SSN Mirosław Bączyk

SSN Marian Kocon (sprawozdawca)

w sprawie z powództwa H. G.

przeciwko "C.(…)" Spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w P. z udziałem interwenienta ubocznego po stronie pozwanej Towarzystwa Ubezpieczeń (…) Polska Spółki Akcyjnej w W. Oddział w P.

o odszkodowanie,

po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 7 listopada 2008 r., skargi kasacyjnej powódki od wyroku Sądu Okręgowego w K. z dnia 15 listopada 2007 r., sygn. akt II Ca (…),

uchyla zaskarżony wyrok i sprawę przekazuje Sądowi Okręgowemu w K. do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Sąd Okręgowy w K. wyrokiem z dnia 15 listopada 2007 r. oddalił apelację powódki H. G. od wyroku Sądu Rejonowego w P. z dnia 9 sierpnia 2007 r., którym ten Sąd oddalił żądanie powódki zasądzenia na jej rzecz od pozwanego Samodzielnego Niepublicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej Poradni Chirurgicznej w P. 50 000 zł tytułem zadośćuczynienia oraz 300 zł miesięcznie tytułem renty.

W sprawie ustalono, że powódka w dniu 23 grudnia 2003 r., w mieszkaniu, upadła z taboretu. Wezwano karetkę pogotowia. Lekarz w pogotowiu ratunkowym A. G. stwierdził złamanie kości piszczelowej lewej w okolicy stawu kolanowego i zlecił zrobienie zdjęcia RTG. Wystawił powódce skierowanie na leczenie szpitalne oraz pouczył ją o konsekwencjach niepodjęcia tego leczenia. Powódka jednak odmówiła poddaniu się leczeniu szpitalnemu. Z uwagi na obrzęk nogi lekarz zadecydował o założeniu powódce na złamaną nogę szyny Kamera i zalecił zgłoszenie się do poradni chirurgicznej. W domu powódka korzystała z pomocy rodziny. Powódka leżała, z pomocą męża lub syna chodziła jedynie do łazienki. W dniu 29 grudnia 2003 r. powódkę zawieziono karetką do poradni chirurgicznej pozwanego, gdzie rozpoznano na zdjęciu RTG złamanie przedstawowe kłykcia bocznego kości piszczelowej lewej. Zdjęto szynę Kramera i założono opatrunek gipsowy obejmujący 1/3 uda, staw goleniowy i goleń bez stopy. Po założeniu gipsu powódkę odwieziono do domu karetką i kazano jej się zgłosić na kontrolę za 6 tygodni. W czasie wizyty u pozwanego w dniu 12 stycznia 2004 r. stwierdzono obluzowanie się opatrunku gipsowego i zmieniono go na nowy. Opatrunek gipsowy zdjęto powódce podczas kolejnej wizyty w dniu 3 lutego 2004 r. W dniu 9 marca 2004 r. lekarz L. K. zlecił wykonanie kontrolnie zdjęcia RTG kolana lewego. Zalecono chodzenie z obciążeniem lewej kończyny dolnej. Powódka w czasie kolejnych kontroli skarżyła się na bóle lewego kolana, noga była cały czas opuchnięta. Następnie skierowano powódkę do kontroli ortopedycznej i od dnia 26 maja 2004 r. powódka pozostawała pod kontrolą poradni ortopedycznej.

Ponadto ustalono w oparciu o dowód z opinii sądowo - lekarskiej, że rodzaj złamania doznany przez powódkę wymagał apriori leczenia operacyjnego. Bez operacyjnej repozycji przemieszczonego odłamu kości nie było możliwe uzyskanie choćby dobrego wyniku leczenia. Rezygnacja powódki z leczenia szpitalnego zamknęła tę drogę. Zmusiła lekarzy do prowadzenia leczenia zachowawczego. Już wówczas można było przewidzieć, iż wynik tego leczenia nie będzie dobry. W tych okolicznościach doznane przez powódkę w dniu 23 grudnia 2003 r. złamanie kłykcia bocznego lewej piszczeli było leczone prawidłowo.

Na gruncie tych ustaleń Sąd Okręgowy uznał, że powódce udzielono stosownych do okoliczności niezbędnych informacji o skutkach odmowy poddania się leczeniu szpitalnemu, w tym zabiegowi repozycji przemieszczonego odłamu kości. W konsekwencji, że odmowa wyrażenia zgody na poddanie się temu leczeniu była poprzedzona uświadomieniem powódce ewentualnych konsekwencji zdrowotnych tej decyzji, a co za tym idzie, brak podstaw do przypisania pozwanemu odpowiedzialności na podstawie art. 415 k.c. z tytułu ujemnych następstw zastosowanej metody terapeutycznej.

Skarga kasacyjna powódki, oparta na podstawie pierwszej z art. 398³ k.p.c., zawiera zarzut naruszenia art. 415 k.c. w zw. z art. 31 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.; następnie: ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jedn. tekst: Dz. U. z 2002 r. Nr 21, poz. 204 ze zm.; obecnie: jedn. tekst: Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 ze zm. – dalej: „ustawa o zawodach lekarza”, bądź „u.z.l.”), art. 6 k.c., i zmierza do uchylenia wyroku Sądu Okręgowego w K. oraz przekazania sprawy do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Istota zarzutów skargi kasacyjnej sprowadza się do twierdzenia, że Sąd Okręgowy błędnie przyjął, iż lekarze pozwanego spełnili obowiązek informacji, wynikający z art. 31 ust. 1 u.z.l., o następstwach zaniechania leczenia szpitalnego, a ponadto, że ciężar dowodu udzielenia tej informacji ciążył na skarżącej (pacjencie).

Podstawą prawną dla przyjęcia obowiązku informacji, co do ryzyk, jakie wystąpią w razie niepodjęcia leczenia, stanowi powołany w skardze kasacyjnej art. 31 ust. 1 ustawy o zawodach lekarza, w którym mowa o „dających się przewidzieć następstwach” nie tylko zastosowania „proponowanych lub możliwych metod diagnostycznych lub leczniczych”, ale także następstwach ich „zaniechania”. Informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest „lustrzanym odbiciem” informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi tymi cechami, co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna.

Zarówno w orzecznictwie Sądu Najwyższego, jak i w doktrynie zauważa się, że lekarz, udzielając informacji, musi wziąć pod uwagę rodzaj i termin zabiegu, ponieważ inaczej będzie informował pacjenta o zabiegu operacyjnym, a inaczej o lekkim zabiegu innego rodzaju. Inaczej pacjenta wymagającego natychmiastowej operacji, a inaczej takiego, u którego taka konieczność nie istnieje. Istotnym elementem informacji dotyczącej przydatności leczenia powinno być zatem objaśnienie co do ewentualnej potrzeby pilnego dokonania zabiegu (zob. np. wyroki Sądu Najwyższego: z dnia 28 sierpnia 1972 r., II CR 296/72, OSNCP 1973, nr 5, poz. 86, z dnia 14 listopada 1972 r., I CR 463/72. Nowe Prawo 1975, nr 4, s. 585, z dnia 28 sierpnia 1973 r., I CR 441/73, OSNCP 1974, nr 7-8, poz. 131, z dnia 11 stycznia 1974 r., II CR 732/73, OSPiKA 1975, nr 1, poz. 6, z dnia 7 marca 1974 r., I CR 43/74, Nowe Prawo 1977, nr 1, s. 109, z dnia 5 września 1980 r., II CR 280/80, OSPiKA 1981, nr 10, poz. 170, z dnia 1 kwietnia 2004 r., II CK 134/03, niepubl.).

Szczególnie starannie musi lekarz informować o użyteczności różnych metod terapeutycznych wówczas, gdy pacjent skłania się ku metodzie mało skutecznej, ale np. mniej inwazyjnej. Jeśli zabieg jest celowy, a pacjent zaniedbuje zalecenia lub odmawia poddania się takiemu zabiegowi, lekarz ma obowiązek ponawiać próby przekonania pacjenta do zabiegu, jeśli pozostaje z nim w bezpośrednim kontakcie. Niepodobna z góry określić, ile takich prób powinien podjąć. Im bardziej niezbędny zabieg, tym więcej. Niekiedy ma obowiązek powtarzać zalecenie tak długo, jak to jest możliwe, co szczególnie oczywiste jest, gdy chodzi o zabiegi niezbędne dla ratowania życia. Lekarz musi dochować najwyższej staranności, choć nigdy nie może zostać uznany za odpowiedzialnego za rezultat tych starań.

W świetle tych założeń nie zasługuje na aprobatę pogląd Sądu Okręgowego, który legł u podłoża zaskarżonego wyroku, że udzielenie skarżącej informacji o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego przez lekarza pogotowia ratunkowego zwolniło lekarzy pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej z obowiązku informacyjnego wynikającego z art. 31 ust. 1 u.z.l. W szczególności z obowiązku udzielenia skarżącej adekwatnie szczegółowej informacji, że bez operacyjnej repozycji przemieszczonego odłamu kości nie będzie możliwe uzyskanie dobrego wyniku leczenia, o ile była jeszcze wówczas możliwość skutecznego wykonania tego zabiegu. W wypadku uprzedniego udzielenia tej treści informacji w pogotowi ratunkowym, z obowiązku jej ponowienia.

Sąd Okręgowy wyrażając przytoczony pogląd pominął i to, że na pogotowiu ratunkowym rozpoznano u skarżącej „złamanie kości piszczelowej lewej w okolicy stawu kolanowego” i dopiero w dniu 29 grudnia 2005 r. w poradni pozwanej rozpoznano w zdjęciu RTG „złamanie przedstawowe kłykcia bocznego kości piszczelowej lewej”. W świetle tej okoliczności wydaje się być wielce prawdopodobne, że dopiero po rozpoznaniu dokonanym przez lekarza pozwanego Zakładu Opieki Zdrowotnej możliwe było udzielenie skarżącej szczegółowej informacji o przydatności zastosowanej metody terapeutycznej i wskazaniach do wykonania zabiegu operacyjnego.

Rację ma też skarżąca, że Sąd Okręgowy z naruszeniem art. 6 k.c. przyjął, że to na niej spoczywa ciężar dowodu w przedmiocie wykazania, iż lekarze pozwanego nie udzielili jej informacji wymaganej art. 31 ust. 1 u.z.l. Skoro bowiem odmowa poddania się zabiegowi operacyjnemu uchyla bezprawność działania lekarzy pozwanego polegającą na podjęciu mniej przydatnej metody terapeutycznej, to pozwany musi wykazać, że działali oni zgodnie z prawem. Inaczej, że poinformowali skarżącą o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego, że bez operacyjnej repozycji przemieszczonego odłamu kości nie będzie możliwe uzyskanie dobrego wyniku leczenia.

Z tych przyczyn orzeczono, jak w wyroku (art. 398¹⁵ § 1 k.p.c.).

Biuletyn Izby Cywilnej SN nr 06/2012

Informacja o ryzyku w przypadku zaniechania zabiegu medycznego jest "lustrzanym odbiciem" informacji o ryzyku związanym z podjęciem tegoż zabiegu. Powinna zatem charakteryzować się wszystkimi tymi cechami, co ta ostatnia, a w szczególności musi być rzetelna i przystępna.

Skoro odmowa poddania się zabiegowi operacyjnemu uchyla bezprawność działania lekarzy polegającą na podjęciu mniej przydatnej metody terapeutycznej, to pozwany musi wykazać, że działali oni zgodnie z prawem. Inaczej, że poinformowali skarżącą o konsekwencjach niepodjęcia leczenia szpitalnego.

 (wyrok z dnia 7 listopada 2008 r., II CSK 259/08, M. Bączyk, M. Kocon, G. Bieniek, nie publ.)

Glosa

Mirosława Nesterowicza, Prawo i Medycyna 2012, nr 1, s. 110

W ocenie glosatora, stanowisko Sądu Najwyższego jest jasne – odmowa pacjenta na hospitalizację, leczenie szpitalne i zabieg operacyjny muszą być poprzedzone należytą informacją co do ryzyka i skutków odmowy, opóźnionego leczenia oraz  możliwych do przewidzenia konsekwencji zdrowotnych. Odmowa – zdaniem autora – musi być uświadomiona, podobnie jak zgoda na leczenie. Z tego względu Sąd Najwyższy mówi o „lustrzanym odbiciu”.

*******************************************

Biuletyn Izby Cywilnej SN nr 04/2012

Glosa

Radosława Tymińskiego, Prawo i Medycyna 2011, nr 3, s. 133

Glosa ma charakter częściowo krytyczny.

Autor zaaprobował konkluzję komentowanego wyroku, kwestionując jednak argumentację przytoczoną na jej poparcie. Sąd Najwyższy nietrafnie, jego zdaniem, przyjął, że obowiązek poinformowania pacjentki co do wskazań terapeutycznych obciążał obu badających ją lekarzy, niezależnie od faktu, iż bardziej szczegółowe badania wykonane w przychodni specjalistycznej jedynie uszczegółowiły rozpoznanie lekarza pogotowia ratunkowego. Za znacznie istotniejszą wadę argumentacyjną glosowanego orzeczenia glosator uznał jednak nałożenie na lekarza obowiązku ponawiania prób przekonania pacjenta do dokonania zabiegu, jeśli jest on bardziej skuteczną metodą terapii. Autor wskazał, że pogląd ten ma charakter prawotwórczy, nie znajdując oparcia w obowiązującym stanie prawnym, oraz wydaje się trudny do pogodzenia z autonomią woli pacjenta.

Glosator krytycznie odniósł się także do poczynionej w tym kontekście uwagi Sądu Najwyższego co do obowiązku zachowania przez lekarza najwyższej staranności w wykonywaniu zawodu, zauważając, że z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (jedn. tekst: Dz.U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 ze zm.) wynika jedynie obowiązek dochowania staranności należytej.

Wyrok został omówiony także przez B. Janiszewską  w opracowaniu „Odmowa zgody na udzielenie świadczenia zdrowotnego (uwagi na tle wyroku Sądu Najwyższego z 7 listopada 2008 roku, II CSK 259/08)” (Studia Iuridica 2009, nr 50, s. 51).