Rozporządzenie Ministra Sprawiedliwości z dnia 25 listopada 2020 r. w sprawie określenia wzoru i sposobu udostępniania urzędowego formularza wniosku o zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazanie zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

Ustala się wzór urzędowego formularza wniosku o zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazanie zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „urzędowym formularzem”, który jest określony w załączniku do rozporządzenia.

Urzędowy formularz, wykonany według wzoru stanowiącego załącznik do rozporządzenia, jest drukowany w odcieniu koloru szarego o symbolu PANTONE Cool Gray 3c.

1. Urzędowy formularz udostępnia się nieodpłatnie w budynkach sądów okręgowych i sądów rejonowych.

2. Urzędowy formularz udostępnia się nieodpłatnie na stronach internetowych Ministerstwa Sprawiedliwości i Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej, a także na stronach internetowych sądów powszechnych.

WZÓR

UWAGA!  PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

2.3. Numer PESEL, jeżeli został nadany:

2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2: 3.

Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy

Pełnomocnik wnioskodawcy

(należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wnioskodawcy)

3.1. Imię i nazwisko:

3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek)

4.1. Imię i nazwisko:

4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 5. Wniosek i uzasadnienie

5.1. Wniosek

Wnoszę o

(jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie jedynie w zakresie zobowiązania lub jedynie w zakresie zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

5.1.1. Oznaczenie mieszkania

5.1.2. Oznaczenie bezpośredniego otoczenia mieszkania

5.2. Uzasadnienie

5.2.1. W chwili składania wniosku (niepotrzebny punkt z czterech wskazanych poniżej należy skreślić):

1) wnioskodawca i uczestnik zamieszkują razem pod adresem wskazanym w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku;

2) uczestnik opuścił wskazane mieszkanie, a wnioskodawca w nim zamieszkuje;

3) wnioskodawca opuścił wskazane mieszkanie, a uczestnik w nim zamieszkuje;

4) uczestnik okresowo lub nieregularnie przebywa we wskazanym mieszkaniu, a wnioskodawca w nim zamieszkuje.

W mieszkaniu tym zamieszkują także (wskazać imię i nazwisko oraz wiek w przypadku osób małoletnich):

5.2.2. Postępowanie uczestnika czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie (należy opisać zachowanie uczestnika, które czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie, dodatkowo jeżeli w związku z niewłaściwym zachowaniem uczestnika były podejmowane interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej, należy je wskazać):

5.2.3. Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z

(wraz z oznaczeniem dowodu należy wyszczególnić fakty, które mają zostać wykazane tym dowodem; jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd przeprowadził dowody jedynie w wybranym zakresie, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zeznań świadków (należy wskazać imię i nazwisko oraz adres świadka):

2) dokumentów (np. zaświadczenia lekarskie, dokumenty potwierdzające interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej; jeżeli przed sądem toczyły się sprawy związane z przemocą w rodzinie, należy podać sąd i sygnaturę akt):

3) przesłuchania uczestników:

4) innych:

5.3. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu lub zakazu (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązującego nakazu opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub obowiązującego zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, wydanych uprzednio przez Policję lub Żandarmerię Wojskową; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.3)

Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do nakazu albo wyłącznie w odniesieniu do zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik będzie zobowiązany zachować, jeżeli wniosek dotyczy innego obszaru lub innej odległości niż określone w nakazie lub zakazie): ……………………………………………………………. wydanego/wydanych przez (należy wskazać organ, który wydał nakaz lub zakaz, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) Policję, dnia ……………………………………

2) Żandarmerię Wojskową, dnia …………………….…………..…

na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) do dnia …………………….…………..…

2) trwania postępowania.

5.4. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu lub zakazu (wypełnić tylko w przypadku zgłaszania wniosku opisanego w rubryce 5.3)

5.4.1. Dnia …………………………………………… został wydany wobec uczestnika (jeżeli został wydany tylko nakaz albo zakaz, zbędny punkt należy skreślić):

1) nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,

2) zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

5.4.2. Wyjaśnienie, dlaczego wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową nakaz lub zakaz nadal powinny obowiązywać:

5.5. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia (nie były uprzednio wydane nakaz ani zakaz) (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia, kiedy nakaz opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ani zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia nie były uprzednio wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.5) Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez

(jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do zobowiązania albo wyłącznie w odniesieniu do zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik jest zobowiązany zachować): ……………………………………………………………………... na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) do dnia …………………….…………..…

2) trwania postępowania.

5.6. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy zgłaszają wniosek z rubryki 5.5; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.6)

Fakty uzasadniające udzielenie zabezpieczenia:

6. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku, a niepotrzebne – skreślić)

Kopia wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu wraz z oświadczeniem o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania (dotyczy osób, które wnoszą o ustanowienie adwokata lub radcy z urzędu, w związku z faktem, że nie są w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny; wzór do pobrania w siedzibach sądów i ze stron internetowych sądów).

8. Miejscowość i data

7. Imię i nazwisko (czytelne) osoby lub osób składających wniosek oraz podpis

P O U C Z E N I E

1. Formularze są dostępne w budynkach sądów rejonowych i okręgowych, w Internecie pod adresami www.ms.gov.pl i www.funduszsprawiedliwosci.gov.pl oraz na stronach internetowych sądów rejonowych, sądów okręgowych i sądów apelacyjnych.

2. Wniosek nie musi być złożony na formularzu (art. 560³ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).

3. Wniosek należy złożyć w sądzie rejonowym właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy, a w braku miejsca zamieszkania – w sądzie miejsca jego pobytu (art. 508 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).

4. Wnioskodawca jest zwolniony od uiszczenia kosztów sądowych.

5. Zgodnie z art. 165 § 2 w zw. z art. 13 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego nadanie pisma w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu (datą wniesienia jest data nadania).

6. Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi. Taki skutek nie następuje jedynie w wypadku, gdy do wniosku lub innych pism nie dołączono odpisów. Wówczas odpisy sporządza i doręcza sąd (art. 560⁴ § 2 Kodeksu postępowania cywilnego).

1. Urzędowy formularz, jego wydruki i kserokopie mają format A4.

2. Wydruk komputerowy urzędowego formularza odzwierciedla strukturę wzoru tego formularza.

3. Do wydruków komputerowych urzędowego formularza nie stosuje się wymogów określonych w § 2.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 listopada 2020 r.