§0. Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 25 listopada 2020 r. (poz. 2106)

WZÓR

UWAGA!  PRZED WYPEŁNIENIEM NALEŻY DOKŁADNIE ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIAMI

Wniosek o zobowiązanie osoby stosującej przemoc w rodzinie do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakazanie zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia	Data wpływu (wypełnia sąd)
P o u c z e n i e 1. Wniosek należy wypełnić czytelnie, bez skreśleń i poprawek. 2. Każdą rubrykę niezacieniowaną należy wypełnić albo skreślić. Jeżeli po wpisaniu treści w rubryce pozostało wolne miejsce, należy je skreślić w sposób uniemożliwiający dopisywanie. 3. Do wniosku należy dołączyć załączniki w oryginale lub odpisie dla sądu oraz odpisy wniosku i załączników dla osób uczestniczących w sprawie. 4. W przypadku gdy treść nie mieści się w odpowiednich rubrykach, ciąg dalszy zamieszcza się na kolejnych, ponumerowanych kartach formatu A4, ze wskazaniem uzupełnianej rubryki. Pod dodaną do wniosku treścią należy złożyć podpis.
1. Sąd rejonowy, do którego jest składany wniosek
2. Wnioskodawca
2.1. Imię i nazwisko:
2.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

2.3. Numer PESEL, jeżeli został nadany:

2.4. Adres wnioskodawcy do doręczeń, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2: 3.

Przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy

Pełnomocnik wnioskodawcy

(należy zaznaczyć właściwe okienko, gdy wniosek składa przedstawiciel ustawowy lub pełnomocnik wnioskodawcy)

3.1. Imię i nazwisko:

3.2. Adres do doręczeń w przypadku wyznaczenia przedstawiciela ustawowego, jeżeli jest inny niż wskazany w rubryce 2.2 lub 2.4 (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

4. Uczestnik (dane osoby, której dotyczy wniosek)

4.1. Imię i nazwisko:

4.2. Miejsce zamieszkania i adres (można dodatkowo podać numer telefonu lub adres poczty elektronicznej):

4.3. Numer PESEL lub data urodzenia, jeżeli są znane: 5. Wniosek i uzasadnienie

5.1. Wniosek

Wnoszę o

(jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie jedynie w zakresie zobowiązania lub jedynie w zakresie zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

5.1.1. Oznaczenie mieszkania

5.1.2. Oznaczenie bezpośredniego otoczenia mieszkania

 

5.2. Uzasadnienie

5.2.1. W chwili składania wniosku (niepotrzebny punkt z czterech wskazanych poniżej należy skreślić):

1) wnioskodawca i uczestnik zamieszkują razem pod adresem wskazanym w rubryce 5.1.1 niniejszego wniosku;

2) uczestnik opuścił wskazane mieszkanie, a wnioskodawca w nim zamieszkuje;

3) wnioskodawca opuścił wskazane mieszkanie, a uczestnik w nim zamieszkuje;

4) uczestnik okresowo lub nieregularnie przebywa we wskazanym mieszkaniu, a wnioskodawca w nim zamieszkuje.

W mieszkaniu tym zamieszkują także (wskazać imię i nazwisko oraz wiek w przypadku osób małoletnich):

5.2.2. Postępowanie uczestnika czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie (należy opisać zachowanie uczestnika, które czyni szczególnie uciążliwym wspólne z nim zamieszkiwanie, dodatkowo jeżeli w związku z niewłaściwym zachowaniem uczestnika były podejmowane interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej, należy je wskazać):

5.2.3. Wnoszę o przeprowadzenie dowodu z

(wraz z oznaczeniem dowodu należy wyszczególnić fakty, które mają zostać wykazane tym dowodem; jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd przeprowadził dowody jedynie w wybranym zakresie, niepotrzebny punkt ze wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zeznań świadków (należy wskazać imię i nazwisko oraz adres świadka):

2) dokumentów (np. zaświadczenia lekarskie, dokumenty potwierdzające interwencje Policji lub Żandarmerii Wojskowej; jeżeli przed sądem toczyły się sprawy związane z przemocą w rodzinie, należy podać sąd i sygnaturę akt):

3) przesłuchania uczestników:

4) innych:

5.3. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu lub zakazu (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązującego nakazu opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub obowiązującego zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, wydanych uprzednio przez Policję lub Żandarmerię Wojskową; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.3)

Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania (jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do nakazu albo wyłącznie w odniesieniu do zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia

na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik będzie zobowiązany zachować, jeżeli wniosek dotyczy innego obszaru lub innej odległości niż określone w nakazie lub zakazie): ……………………………………………………………. wydanego/wydanych przez (należy wskazać organ, który wydał nakaz lub zakaz, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) Policję, dnia ……………………………………

2) Żandarmerię Wojskową, dnia …………………….…………..…

na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) do dnia …………………….…………..…

2) trwania postępowania.

5.4. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia przez przedłużenie obowiązywania nakazu lub zakazu (wypełnić tylko w przypadku zgłaszania wniosku opisanego w rubryce 5.3)

5.4.1. Dnia …………………………………………… został wydany wobec uczestnika (jeżeli został wydany tylko nakaz albo zakaz, zbędny punkt należy skreślić):

1) nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia,

2) zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

5.4.2. Wyjaśnienie, dlaczego wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową nakaz lub zakaz nadal powinny obowiązywać:

5.5. Wniosek o udzielenie zabezpieczenia (nie były uprzednio wydane nakaz ani zakaz) (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy domagają się udzielenia zabezpieczenia, kiedy nakaz opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia ani zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia nie były uprzednio wydane przez Policję lub Żandarmerię Wojskową; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.5) Wnoszę o udzielenie zabezpieczenia przez

(jeżeli wnioskodawca domaga się, aby sąd wydał orzeczenie o zabezpieczeniu wyłącznie w odniesieniu do zobowiązania albo wyłącznie w odniesieniu do zakazu, niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej należy skreślić):

1) zobowiązanie uczestnika do natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia;

2) zakazanie uczestnikowi zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia na obszarze/na odległość (należy wskazać obszar lub odległość, które uczestnik jest zobowiązany zachować): ……………………………………………………………………... na czas (należy wskazać okres zabezpieczenia, a niepotrzebny punkt z dwóch wskazanych poniżej – skreślić):

1) do dnia …………………….…………..…

2) trwania postępowania.

5.6. Uzasadnienie wniosku o udzielenie zabezpieczenia (tę rubrykę formularza wypełniają jedynie wnioskodawcy, którzy zgłaszają wniosek z rubryki 5.5; pozostali wnioskodawcy skreślają rubrykę 5.6)

Fakty uzasadniające udzielenie zabezpieczenia:

6. Załączniki (należy wymienić wszystkie dokumenty dołączone do wniosku, a niepotrzebne – skreślić)

Kopia wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego z urzędu wraz z oświadczeniem o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania (dotyczy osób, które wnoszą o ustanowienie adwokata lub radcy z urzędu, w związku z faktem, że nie są w stanie ponieść kosztów wynagrodzenia pełnomocnika bez uszczerbku utrzymania koniecznego dla siebie i rodziny; wzór do pobrania w siedzibach sądów i ze stron internetowych sądów).

8. Miejscowość i data

7. Imię i nazwisko (czytelne) osoby lub osób składających wniosek oraz podpis

P O U C Z E N I E

1. Formularze są dostępne w budynkach sądów rejonowych i okręgowych, w Internecie pod adresami www.ms.gov.pl i www.funduszsprawiedliwosci.gov.pl oraz na stronach internetowych sądów rejonowych, sądów okręgowych i sądów apelacyjnych.

2. Wniosek nie musi być złożony na formularzu (art. 560³ § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).

3. Wniosek należy złożyć w sądzie rejonowym właściwym ze względu na miejsce zamieszkania wnioskodawcy, a w braku miejsca zamieszkania – w sądzie miejsca jego pobytu (art. 508 § 1 Kodeksu postępowania cywilnego).

4. Wnioskodawca jest zwolniony od uiszczenia kosztów sądowych.

5. Zgodnie z art. 165 § 2 w zw. z art. 13 § 2 Kodeksu postępowania cywilnego nadanie pisma w polskiej placówce pocztowej operatora wyznaczonego w rozumieniu ustawy z dnia 23 listopada 2012 r. – Prawo pocztowe lub w placówce pocztowej operatora świadczącego pocztowe usługi powszechne w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej jest równoznaczne z wniesieniem go do sądu (datą wniesienia jest data nadania).

6. Niezachowanie warunków formalnych pisma, które uniemożliwia nadanie mu dalszego biegu, powoduje wezwanie do uzupełnienia braków w terminie tygodniowym. Jeżeli braki nie zostaną w tym terminie uzupełnione, pismo podlega zwrotowi. Taki skutek nie następuje jedynie w wypadku, gdy do wniosku lub innych pism nie dołączono odpisów. Wówczas odpisy sporządza i doręcza sąd (art. 560⁴ § 2 Kodeksu postępowania cywilnego).