Finansowanie świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umów cywilnoprawnych

Ustawodawca w art. 132 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jednolity Dz.U. z 2016 poz. 1793 ze zm. - dalej jako „ustawa o świadczeniach”) określił podstawową zasadę systemu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, jaką jest realizacja świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umów cywilnoprawnych.

Artykuł 136 ustawy o świadczeniach precyzuje zakres regulacji objętych umową, w szczególności w ust. 4 i 5 wskazując, że umowa określa zarówno kwotę zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, jak i zasady rozliczeń pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcami. Umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej ma charakter umowy wzajemnej, odpłatnej, dwustronnie zobowiązującej, zaś pomiędzy Funduszem a świadczeniodawcą powstaje więź prawna o charakterze cywilnoprawnym, znajdująca swe źródło w umowie o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 7 sierpnia 2003 r. IV CKN 393/01, Biul.SN 2004/1/11).

Wynagrodzenie pracowników świadczeniodawcy (koszt pracy) jest niewątpliwie elementem ceny świadczeń finansowanych przez NFZ na podstawie zawartej ze świadczeniodawcą umowy (tak Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 14 czerwca 2011 r., I CSK 587/10, LEX nr 950716). Podstawą wypłaty przez Fundusz środków, w tym przeznaczonych na wypłaty dla pracowników, są więc umowy zawarte przez strony, określające także terminy w jakich Fundusz obowiązany jest do wypłaty kwot należnych świadczeniodawcy.

Jak wskazał Sąd Najwyższy w uzasadnieniu wyroku z dnia 6 listopada 2014 r. źródłem zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia w zakresie powiększenia kwot określanych w umowach na podstawie art. 136 pkt 5 ustawy o świadczeniach (tzw. limitów), o kwoty wskazane w art. 3 ust. 1 ustawy podwyżkowej, pozostawał wyłącznie tenże przepis ustawy, a zatem wzrost wynagrodzeń zwiększył kwoty zobowiązania pozwanej z mocy samego prawa. Z kolei przejście na powódkę wierzytelności wynikających z ustawy podwyżkowej prowadzi do wniosku, że należy ją traktować jako świadczeniodawcę, który uzyskał środki finansowe zgodnie z art. 3 ust. 1 i 2 ustawy, a zatem któremu przysługują także dalsze środki na wzrost wynagrodzeń w 2008 r., na podstawie art. 10c ust. 1 tej ustawy. Odrębnie należy więc określić termin wymagalności roszczeń powódki co do środków finansowych przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń w roku 2007 i środków należnych za rok 2008. Przepis art. 3 ust. 1 pkt 2 tej ustawy stanowi, że kwota o której mowa w art. 136 pkt 5 ustawy o świadczeniach, a więc kwota zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, w umowie zawartej na rok 2007 r., w 2007 r. wzrasta, z mocy prawa, o równowartość 30% kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej.

Z uzasadnienia rządowego projektu ustawy (druk sejmowy nr 671) wynika, że przyjęte rozwiązanie nakłada obowiązek uwzględnienia w kwocie zobowiązania w umowach zawartych przez NFZ wzrostu środków finansowych z przeznaczeniem na wzrost wynagrodzeń. Zastosowany przez ustawodawcę mechanizm polegał na podwyższeniu z mocy prawa kwoty zobowiązania Narodowego Funduszu Zdrowia wobec świadczeniodawcy, ustalonej w umowach zawieranych na lata 2006 i 2007 - tzw. limitu świadczeń, o odpowiedni procent równowartości kosztów pracy w poszczególnych rodzajach świadczeń opieki zdrowotnej, co stanowi ingerencję z mocy prawa w treść zawartych umów (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 października 2012 r. I CSK 159/12, LEX nr 1226825). Ustawa nie zawiera zaś postanowień, które ingerowałyby w treść umów zawieranych przez świadczeniodawców z NFZ w innym zakresie, niż podwyższenie sumy zobowiązania. W odniesieniu do środków finansowych za rok 2007 z mocy prawa Fundusz zobowiązany był więc do wypłaty świadczeń określonych w umowie, zwiększonych zgodnie z postanowieniami ustawy z mocy prawa o kwoty odpowiadające należnym świadczeniodawcom środkom na wzrost wynagrodzeń, na zasadach i w terminach wynikających z treści zawartych umów.

Zasady przekazywania środków finansowych za rok 2008 uregulowane zostały w art. 10c ust. 1 pkt 2 ustawy, zgodnie z którym kwota zobowiązania, o której mowa w art. 136 ust. 5 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, a więc kwota zobowiązania Funduszu wobec świadczeniodawcy, zawiera równowartość środków przekazanych na wzrost tej kwoty w 2007 r. zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 2. Zatem umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawierane na rok 2008 powinny w ramach kwoty określającej zobowiązanie Funduszu wobec świadczeniodawcy zawierać także należności odpowiadające środkom przekazywanym na podstawie ustawy z 22 lipca 2006 r. z tytułu wzrostu wynagrodzeń. Ustalenie daty wymagalności roszczenia powódki obejmującego należności za rok 2008 wymaga więc dokonania ustaleń odnoszących się do treści umów zawieranych przez strony a dotyczących udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w 2008 r. i oceny, czy podstawą żądania powódki w tym zakresie są postanowienia zawartej przez strony umowy, czy też - jeżeli umowy nie obejmowały kwot należnych powódce z tytułu wzrostu wynagrodzeń - roszczenie powódki wynika z innej podstawy prawnej. Dopiero dokonanie powyższych ustaleń pozwoli na określenie terminu wymagalności roszczenia powódki obejmującego należności z tytułu środków przeznaczonych na wzrost wynagrodzeń za rok 2008.

Wyrok SN z dnia 14 marca 2017 r., II CSK 383/16

Standard: 13115 (pełna treść orzeczenia)

Z przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie wynika obowiązek kasy chorych do pokrycia wszystkich wykonanych przez zakład opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych, ale tylko tych które objęte są umową jaką zakład ten zawarł z kasą chorych. To, że umowa pomiędzy samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej (świadczeniodawcą) a kasą chorych jest co do zasady jedyną podstawą finansowania przez kasę świadczeń zdrowotnych udzielonych przez zakład, wynika z przepisów powołanej wyżej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Przepis art. 4 ust. 3 tej ustawy stwierdza wyraźnie, że świadczenia zdrowotne są udzielane w ramach środków finansowych posiadanych przez kasę chorych, zaś z art. 53 ust. 3 pkt. 2 nakłada na kasę chorych obowiązek, aby suma kwot jej zobowiązań wobec świadczeniodawców ze wszystkich zawartych umów mieściła się w planie finansowym kasy. Konsekwentnie też ustawodawca przewiduje, że umowa pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcami powinna określać rodzaj i zakres udzielanych świadczeń oraz maksymalną kwotę zobowiązań kasy chorych wobec świadczeniodawcy.

Z ugruntowanego orzecznictwa Sądu Najwyższego wynika, że przepisy te wskazują wyraźnie na to, że świadczeniodawca ma roszczenie do kasy chorych o zapłatę za wykonane przez siebie usługi jeżeli objęte są one umową jaką zawarł z kasą chorych (wyrok SN z dnia 10 grudnia 2004 r., III CK 134/04; wyrok SN z dnia 15 grudnia 2004 r., IV CK 361/04; wyrok SN z dnia 4 marca 2005 r., III CK 397/04; wyrok z dnia 10 marca 2005 r., I CK 578/04; wyrok SN z dnia 14 września 2005 r., III CK 83/05).

Tej podstawowej zasady finansowania wykonanych przez zakład opieki zdrowotnej świadczeń zdrowotnych nie zmienia to, że ubezpieczony ma prawo do leczenia na podstawie skierowania lekarza (art. 31 c i art. 58 ustawy o p.u.z.), ma prawo do wyboru lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, wyboru kasy chorych, czy wyboru lekarza specjalisty (art. 60 ustawy p.u.z.), gdyż uprawnienia te mogą być sfinansowane z uwzględnieniem powołanych wyżej przepisów ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, które przyjmują finansowanie w granicach umowy zawartej z kasą chorych.

Nie ma przeszkód, aby w przypadku specjalistycznych świadczeń zdrowotnych, umowa pomiędzy świadczeniodawcą a kasą chorych oprócz skierowania na leczenie przez lekarza specjalistę, przewidywała również obowiązek potwierdzania takich skierowań. Podpisujący taka umowę samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej przyjął bowiem na siebie obowiązek udzielania świadczeń zdrowotnych z zachowaniem dodatkowego wymogu i zobowiązany był, jeżeli chce otrzymać z kasy chorych zwrot kosztów udzielonych świadczeń zdrowotnych, do przestrzegania tego postanowienia umowy. Brak zaś w przepisach ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym lub przepisach innych ustaw zakazu wprowadzania do umowy pomiędzy świadczeniodawcą usług zdrowotnych a kasą chorych takiego dodatkowego zastrzeżenia.

Wyrok SN z dnia 25 maja 2006 r., II CK 343/05

Standard: 43317 (pełna treść orzeczenia)

Postanowienia umów w sprawie zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, zakazujące pobierania od pacjentów dodatkowych opłat z tytułu korzystania przez nich z tzw. ponadstandardowych warunków pobytu i wyżywienia w okresie leczenia szpitalnego, nie są sprzeczne z prawem ani zasadami współżycia społecznego i stanowią gwarancję równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Wobec tego, że w obowiązującym systemie ochrony zdrowia dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej limitowany jest wielkością środków publicznych, którą określa ustawa, wprowadzanie do tego systemu przez świadczeniodawców (zakłady opieki zdrowotne) pozaustawowych rozwiązań dotyczących finansowania pobytu pacjentów na leczeniu szpitalnym grozi pomieszaniem środków publicznych przeznaczonych na ochronę zdrowia z dodatkowymi środkami pobieranymi na podstawie indywidualnych umów z pacjentami, co w konsekwencji może nie zapewniać obywatelom równego dostępu do świadczeń zdrowotnych. W przypadku tworzenia tzw. ponadstandardowych warunków pobytu w szpitalach nie ma pewności, czy w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej (np. w prywatnym szpitalu), którego podstawą funkcjonowania jednak są kontrakty finansowane ze środków publicznych, koszty tzw. ponadstandardowego pobytu pacjenta pokryte zostaną wyłącznie z dodatkowych opłat, czy częściowo także z publicznych środków finansowych. W jaki bowiem sposób w jednym oddziale szpitalnym, w którym grupa pacjentów leczona jest w warunkach tzw. ponadstandardowych, wyliczyć i oddzielić na przykład koszty zwykłej i zwiększonej obsługi pielęgniarskiej, w jaki sposób oddzielić koszty utrzymania czystości związane z odwiedzinami chorych bez ograniczeń od kosztów związanych z odwiedzinami limitowanymi liczbą wizyt i osób odwiedzających.

Zauważyć należy, że podział na standardowe i ponadstandardowe warunki pobytu nie znajduje uzasadnienia ani w ustawie z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ani w ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej. Jedynie w zakresie świadczeń zdrowotnych taki podział występuje w rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 2 listopada 1998 r. w sprawie wykazu świadczeń ponadstandardowych (Dz.U. Nr 140, poz. 909, ze zm.). Dopóki zatem nie zostaną ustawowo ustalone standardowe warunki pobytu pacjenta w szpitalu (jeśli w ogóle możliwe jest ich określenie), dopóty wszelkie próby określania warunków ponadstandardowych są nie tylko bezprawne, ale także pozbawione sensu. Aby określić warunki ponadstandardowe najpierw należy określić granice standardu w zakresie wyżywienia, pomieszczeń szpitalnych, warunków sanitarnych, obsługi pielęgniarskiej oraz obsługi świadczonej przez personel techniczny itp. Brak w tym zakresie powszechnego, opartego na ustawie, precyzyjnego podziału powoduje, że praktyki, jakie stosowała strona powodowa, mogły prowadzić do zachwiania konstytucyjnego prawa obywatela do równego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.

Wyrok SN z dnia 2 lipca 2004 r., II CK 271/04

Standard: 55207 (pełna treść orzeczenia)