Wyrok z dnia 2005-03-10 sygn. I CK 578/04

Drukuj dokument lub zaznaczenie Kopiuj zaznaczony tekst bez formatowania Pokaż dokument źródłowy

sygn. akt I CK 578/04
WYROK
W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Dnia 10 marca 2005 r.
Sąd Najwyższy w składzie
SSN Hubert Wrzeszcz (przewodniczący)
SSN Mirosław Bączyk (sprawozdawca)
SSN Tadeusz žyznowski
w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej -
Zespołu Zakładów Lecznictwa Otwartego i Zamkniętego im. (. w M.
przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia (...) Oddziałowi Wojewódzkiemu
o zapłatę,
po rozpoznaniu na rozprawie w Izbie Cywilnej w dniu 17 lutego 2005 r., kasacji strony
pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego z dnia 27 listopada 2003 r., sygn. akt I ACa
zmienia zaskarżony wyrok w zakresie dotyczącym oddalenia apelacji strony
pozwanej oraz w całości wyrok Sądu Okręgowego z dnia 12 lutego 2002 r., sygn.
akt I C (...) i powództwo oddala; odstępuje od obciążenia strony powodowej
kosztami procesu.
Uzasadnienie
Sąd Okręgowy zasądził od pozwanego NFZ w W. (następcy prawnego
Mazowieckiej Regionalnej Kasy Chorych w W.) na rzecz powoda - Samodzielnego
2
Publicznego Zespołu Opieki Zdrowotnej - Zespołu Lecznictwa Otwartego i Zamkniętego
w M. kwotę 243.833 zł z odsetkami i oddalił powództwo w pozostałym zakresie. Powód
dochodził od pozwanego Funduszu kwotę 932.805,99 zł, obejmującej należność za
wykonane świadczenia zdrowotne na rzecz ubezpieczonych przekraczające limit
świadczeń (za tzw. nadwykonanie). Fundusz wypłacił powodowi jedynie za świadczenia
zdrowotne wynikające z umowy. W ocenie powoda, ustanowienie w umowie ilościowych
limitów na poszczególne rodzaje świadczeń nie znajduje uzasadnienia w przepisach
ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, w części postanowienia umowy są
zatem sprzeczne z art. 58 k.c. i w związku z tym powinny być uznane za nieważne.
Według pozwanego, zasady odpłatności za świadczenie dodatkowe (ponadlimitowe)
zostały uregulowane w dwóch umowach wiążących strony.
Sąd Okręgowy ustalił następujący stan faktyczny.
Strony łączyły dwie umowy zawarte w dniu 31 grudnia 1998 r.,
tj. umowa
o udzielenie świadczeń stacjonarnych (tzw. umowa szpitalna) oraz umowa o udzielenie
świadczeń specjalistycznych (tzw. umowa specjalistyczna). W obu umowach wskazano
osoby uprawnione do korzystania ze świadczeń zdrowotnych przez pozwanego. W
pierwszej umowie maksymalną kwotę finansowania świadczeń określono w wysokości
14.632.500 zł (S 9 umowy). Szpital zobowiązał się do udzielania świadczeń, którym
rodzaj, przewidywaną liczbę i cenę jednostkową określał załącznik nr 4 do umowy.
Przewidziano także odpowiednie zasady finansowania świadczeń ponadlimitowych (tzw.
nadwykonań) w pierwszym półroczu 1999 r. Powód nie przestrzegał w tym okresie
warunku polegającego na przedstawieniu Funduszowi merytorycznego uzasadnienia
potrzeby wykonania dodatkowych świadczeń. W drugim półroczu przewidywano
finansowanie dodatkowych świadczeń medycznych według uznania Funduszu.
Dokumentacja medyczna za drugie półrocze była prowadzona prawidłowo, ale
świadczenie ponadlimitowe nie zostały ostatecznie zapłacone przez pozwanego. Także
w zakresie tzw. świadczeń ambulatoryjnych, wykonywanych na podstawie drugiej
umowy (tzw. specjalistycznej), w przypadku świadczeń ponadlimitowych w drugim
półroczu 1999 r. wprowadzono całkowitą uznaniowość pozwanego Funduszu w zakresie
finansowania takich świadczeń.
W ocenie Sądu Okręgowego, przepis art. 53 ust. 4 pkt 4 ustawy z 1997 r.
nakazywał wprost zamieszczenie w umowach kwoty maksymalnego zobowiązania Kasy
(Funduszu) wobec określonego świadczeniodawcy i zastrzeżenia takie były prawnie
skuteczne. Pogląd ten podzielił stanowisko powoda, że umowne określenie ilości
3
poszczególnych świadczeń i oddzielne ich rozliczenie nie musiało być ściśle
respektowane, o ile na świadczenia ponadlimitowe zaistniało pokrycie finansowe
w związku z niewykorzystaniem wszystkich środków zaplanowanych na świadczenia
danego rodzaju, jednocześnie zostały one prawidłowo wykonane. Strona powodowa nie
dotrzymała warunków wynikających z umowy pozwalających na uzyskanie należności
ze świadczenia ponadlimitowe w pierwszym półroczu 1999 r., natomiast istniały
podstawy do domagania się zapłaty za świadczenia zdrowotne do kwoty wynikającej z
limitów przyjętych w umowie za drugie półrocze 1999 r. Nie było natomiast podstaw do
wypłaty za wszystkie wykonane w tym półroczu świadczenia nadlimitowe z uwagi na
treść umowy. Powództwo zostało uwzględnione (w części) na podstawie art. 750 k.c. w
zw. z art. 735 k.c.
Apelacja strony powodowej — w części nieuwzględniającej jej żądania — została
oddalona. Oddalono też apelację strony pozwanej jako nieuzasadnioną. Apelujący
kwestionował zasadność zasądzenia od niego na rzecz powoda należności za
świadczenia zdrowotne udzielone w II kwartale 1999 r. Sąd Apelacyjny nie podzielił
stanowiska strony pozwanej, że Kasa (Fundusz) zobowiązała (zobowiązał) się zapłacić
tylko za udzielone świadczenia wynikające z umowy w zakresie ich poszczególnych
rodzajów. Wprawdzie z obu umów (zmienionych aneksami) wynika, że zapłatę za
świadczenia ponadplanowe w drugim półroczu 1999 r. uzależniono od uznania Kasy, nie
znaczy to jednak, że należność za świadczenie medyczne ponadlimitowane (wykonane
w tym okresie) w ogóle nie przysługuje powodowi. Skoro bowiem maksymalna kwota
finansowania przewidziana w umowie nie została wykorzystana, to Kasa powinna
posiadać takie fundusze, a powód — udzielając świadczeń zdrowotnych — mógł liczyć na
ich sfinansowanie.
W kasacji pozwanego NFZ podniesiono jedynie zarzut naruszenia przepisów art.
53 ust. 4 pkt 12 i 4 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu
zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm., cyt. dalej jako „ustawa z 1997 r.”). Skarżący
wnosił o uchylenie zaskarżonego wyroku w zaskarżonej części i przekazanie sprawy do
ponownego rozpoznania.
Sąd Najwyższy zważył, co następuje:
W kasacji podniesiono jedynie zarzut naruszenia prawa materialnego. Oznacza
to, że Sąd Najwyższy pozostaje związany ustaleniami faktycznymi Sądu Apelacyjnego
(art. 39311 § 2 k.p.c.).
4
Zarzut naruszenia przepisu art. 53 ust. 4 pkt 1, 2 i 4 ustawy z 1997 r.
motywowano tym, że Sąd drugiej instancji przyjął, iż określenie w załączniku do umowy
(zawartej pomiędzy Kasą Chorych a świadczeniodawcą) rodzaju i liczby poszczególnych
świadczeń, nie ogranicza świadczeniodawcy w dochodzeniu zapłaty za świadczenia
wykonane ponad tak ustalony limit, jeżeli mieszczą się one w tzw. maksymalnej kwocie
określonej w umowie. Przedmiotem sporu między stronami było zatem wskazanie tego,
jakie kryteria powinny określać rozmiar zapłaty obciążającej pozwanego NFZ za
świadczenia medyczne wykonane przez świadczeniodawcę w drugim półroczu 1999 r.
W okresie zawierania obu umów (na udzielanie tzw. stacjonarnych świadczeń i na
wykonywanie tzw. świadczeń ambulatoryjnych) przepis art. 53 ust. 4 ustawy z 1997 r.
obowiązywał w wersji określonej w Dz. U. z 1998 r. Nr 117, poz. 756. Zgodnie z art. 53
ust. 4 pkt 1, 3 i 4 ustawy, umowy pomiędzy Kasą Chorych a świadczeniodawcami
powinny określać w szczególności:
1) rodzaj i zakres udzielanych świadczeń;
3) zasady rozliczeń ze świadczeniodawcami;
4) maksymalną kwotę zobowiązania Kasy Chorych wobec świadczeniodawcy.
Z pewnością nie jest wykluczona kwalifikacja umów łączących obie strony jako
umów podobnych do zlecenia w rozumieniu art. 750 k.c. Nie znaczy to jednak, że były
uzasadnione podstawy odwołania się do przepisu art. 735 k.c., skoro w obu umowach
stron przewidywano właśnie wyraźnie wynagrodzenie (odpłatność) i zasady jego (jej)
wyznaczania dla strony powodowej, a przepis art. 735 k.c. ma charakter iuris dispositivi.
Ponadto zapłata dla powoda nie obejmuje jednak, wbrew sugestii Sądu Apelacyjnego,
,nakłady pracy i straty czasu”
Nie sposób także przyjmować tego, ze odpowiedź pozwanego na wezwanie do
zapłaty (za świadczenia udzielone w drugim półroczu 1999 r.) powodowała powstanie
nowego porozumienia, uzasadniającego żądanie zapłaty lub przynajmniej modyfikację
reguł takiej zapłaty (m.in. co do jej ostatecznego rozmiaru), wynikające z obu umów z
1998 r. Treść udzielonej stronie powodowej odpowiedzi pozwanej Kasy („zapłata nastąpi
w wypadku posiadania funduszy”) nie uzasadnia wspomnianych ocen prawnych, skoro
wcześniej Sąd Apelacyjny stwierdził ogólnie, że świadczeniodawca nie ma roszczeń
wobec kasy za świadczenia ponadplanowe.
Oznacza to, że zasady zapłaty (odpłatności) za dokonane świadczenia medyczne
świadczeniodawcy powinny znajdować oparcie przede wszystkim w przepisach ustawy
5
z 1997 r. i postanowieniach umów z 31 grudnia 1998 r. Wskazuje na to treść art. 53
ustawy z 1997 r.
Rozważając znaczenie obu, zawartych w umowie świadczeniodawcy z Kasą,
kryteriów umownych, określających zakres należnej świadczeniodawcy zapłaty za
dokonane świadczenia medyczne (ilość poszczególnych rodzajów świadczeń
,kryterium przedmiotowe” i maksymalna kwota - „kryterium kwotowe”), Sąd Najwyższy w
uzasadnieniu wyroku z dnia 7 sierpnia 2003 r., IV CKN 391/01 (nie opublik.) wyraźnie
przyjął, że kryteria te nie wykluczają się wzajemnie. Przy założeniu, że postanowienie
wspomnianych umów, określające ilość poszczególnych rodzajów świadczeń, mają
charakter wiążący obie strony, nie można przyjmować, iż pozwana Kasa była
zobowiązana do zapłaty kwoty odpowiadającej tzw. kwocie maksymalnej przewidzianej
w umowie, jeżeli kwota taka okazała się niższa od sumy wynikającej z przemnożenia
ilości świadczeń określonego rodzaju przez ich cenę (ceny świadczeń medycznych
określonego rodzaju). Z wykładni literalnej art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy z 1997 r. wynika
możliwość określenia w umowach także ilości poszczególnych rodzajów świadczeń.
Ostatecznie Sąd Najwyższy stwierdził, że Kasa nie była zobowiązana do zapłaty
maksymalnej kwoty ustalonej w zawartych ze świadczeniodawcą umowach
(obejmujących świadczenia medyczne w 1999 r.), jeżeli umowy te zawierały także
wiążące stronę postanowienia dotyczące ustalania wynagrodzenia powoda w zależności
od liczby wykonanych świadczeń (por. też uzasadnienie wyroku Sądu Najwyższego z
dnia 20 października 2004 r., I CK 218/04, nie opublik., oraz cyt. tam orzecznictwo).
Sąd Najwyższy podziela prezentowane stanowisko zawarte w wyroku z dnia 7
sierpnia 2003 r. dotyczące wykładni art. 53 ust. 4 ustawy z 1997 r. Finansowaniem
objęte są bowiem przede wszystkim świadczenia medyczne określonego rodzaju
(stypizowane z medycznego punktu widzenia) i w zakresie przewidzianym w umowie
łączącej strony (załącznik nr 4 do umowy dotyczącej tzw. świadczeń stacjonarnych; S 1
umowy tzw. świadczeń ambulatoryjnych). Oznacza to wyeksponowanie w ustawie z
1997 r. zasady opłacania poszczególnych zaplanowanych świadczeń zdrowotnych po
ich wykonaniu i udokumentowaniu wykonania, a nie finansowanie wszystkich świadczeń
do wysokości maksymalnej kwoty zobowiązań Kasy Chorych określonej w umowie,
jeżeli w umowie takiej, oczywiście, nie znalazłyby się postanowienia odmienne. Należy
jeszcze zwrócić uwagę na to, że w S 19 umowy o tzw. świadczenia ambulatoryjne
wyraźnie stwierdzono, iż „środki przeznaczone na realizację poszczególnych zadań
wynikających z przedmiotu umowy, nie mogą być przeznaczone na inne cele”.
6
Należy zatem podzielić zarzut niewłaściwej interpretacji art. 53 ust. 4 pkt 1,3,4
ustawy z 1997 r. dokonanej przez Sąd Apelacyjny, a zmierzającej do powiązania
rozmiaru zapłaty należnej od NFZ z tzw. maksymalną kwotą zobowiązania Funduszu, a
nie koniecznością finansowania jedynie świadczeń określonych w umowie stron co do
ich rodzajów i ilości.
Należy jeszcze wyjaśnić to, że w wyroku Sądu Najwyższego z dnia
20 października 2004 r. (na który m.in. powoływała się strona powodowa na rozprawie
kasacyjnej) oddalona została kasacja pozwanego NFZ od wyroku zasądzającego od
tegoż Funduszu należności za tzw. ponadlimitowe usługi medyczne. Jednakże stało się
tak z racji niepodniesienia w kasacji zarzutu pozwalającego na poddanie wyroku Sądu
drugiej instancji odpowiedniej kontroli kasacyjnej (a więc — ze względów formalnych, a
nie merytorycznych).
Z przestawionych względów Sąd Najwyższy na podstawie art. 39315 k.p.c. orzekł
jak w sentencji. Odstąpienie obciążenia strony powodowej kosztami procesu uzasadniał
przepis ar. 102 k.p.c.