Wyrok z dnia 2003-08-07 sygn. IV CKN 393/01

Drukuj dokument lub zaznaczenie Kopiuj zaznaczony tekst bez formatowania

Sygn. akt IV CKN 393/01

Wyrok

Sądu Najwyższego

z dnia 7 sierpnia 2003 r.

Przewodniczący: Sędzia SN Józef Frąckowiak (spr.).

Sędziowie SN: Jan Górowski, Maria Grzelka.

Sąd Najwyższy w sprawie z powództwa Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej - Szpitala im. P. w G. przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia - Oddział Wojewódzki w G. następcy prawnemu Regionalnej Kasy Chorych w G. o zapłatę, po rozpoznaniu w Izbie Cywilnej na rozprawie w dniu 7 sierpnia 2003 r., kasacji strony pozwanej od wyroku Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 4 kwietnia 2001 r., uchyla zaskarżony wyrok i przekazuje sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.

Uzasadnienie

Powód, Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Szpital im. P. w G., wystąpił o zasądzenie od pozwanej, Regionalnej Kasy Chorych (obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia Oddział Regionalny w G.), kwoty 1.082.731 zł z tytułu świadczeń zdrowotnych jakie udzielił ubezpieczonym na podstawie skierowań wystawionych przez uprawnionych lekarzy w roku 1999 r. Obowiązek zapłaty za te świadczenia przez pozwaną wynikał, zdaniem powoda, z przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.) oraz z umów zawartych przez strony. Sposób finansowania świadczeń zdrowotnych w 1999 r. przez pozwaną Kasę, strony ustaliły w dwu umowach. Pierwsza z tych umów z dnia 22 stycznia 1999 r. dotyczyła zasad i warunków udzielania świadczeń zdrowotnych przysługujących ubezpieczonym w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w zakresie lecznictwa stacjonarnego. Druga umowa z dnia 27 stycznia 1999 r. dotyczyła ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych.

Pozwana wniosła o oddalenie powództwa wskazując, iż żądana kwota dotyczy świadczeń zdrowotnych, za które nie jest ona zobowiązana do zapłaty, gdyż są to świadczenia w ilościach większych od tych jakie wynikały z umowy, a tylko za wielkości ustalone umową pozwana zobowiązana była zapłacić powodowi.

Sąd Okręgowy w Gdańsku wyrokiem z dnia 3 października 2000 r. oddalił powództwo w całości i orzekł o kosztach postępowania w ten sposób, że z powołaniem się na art. 102 k.p.c. nie obciążył powoda kosztami procesu. Uzasadniając takie rozstrzygnięcie Sąd I instancji wskazał, iż ustawodawca zapewnił wprawdzie ubezpieczonym swobodny dostęp do opieki lekarskiej, jednak nie oznacza to, że pozwana ma obowiązek ponoszenia kosztów tej opieki w ilości i wartości przekraczającej ustalone, w łączących strony umowach, wielkości. Obowiązku takiego nie można wyprowadzić z ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, gdyż zgodnie z art. 53 tej ustawy podstawą rozliczeń między stronami, czyli kasą chorych a zakładami opieki zdrowotnej są właśnie zawarte przez strony umowy, które powinny zawierać uregulowania wskazane w ustawie. Nie można też, zdaniem Sądu, pomijać tego, że powołana ustawa nałożyła na kasy chorych obowiązek tworzenia planów finansowych i równoważenia wydatków z przychodami, a środkiem do osiągnięcia tego celu są umowy z zakładami opieki zdrowotnej. Takie uregulowania mają zapewnić racjonalną gospodarkę pieniędzmi ubezpieczonych. W tej sytuacji niewywiązanie się przez jedną ze stron z obowiązków przewidzianych w zawartej umowie następuje na ryzyko tej strony.

Jak ustalił Sąd I instancji obie umowy zawarte przez strony w 1999 r. przewidywały, że pozwana Kasa zapłaci za świadczenia zdrowotne kwoty ustalone na podstawie liczby poszczególnych rodzajów świadczeń pomnożonych przez ich cenę, określonych w załącznikach stanowiących integralną część umowy. Strony przewidziały ponadto, że jest możliwe odchylenie od zakontraktowanej liczby świadczeń +/- 5%, w stosunku do wskazanej w załącznikach do umów, ale pod warunkiem nieprzekroczenia określonej w umowie maksymalnej kwoty jaką pozwana Kasa zobowiązała się zapłacić za świadczenia zdrowotne powodowi w 1999 r. Ponadto Sąd ustalił, że w zakresie lecznictwa stacjonarnego powód wykonał świadczenia dermatologiczne, kardiologiczne, neurologiczne, onkologiczne, internistyczne oraz hospitalizację dzieci i osób przewlekle chorych w ilości większej niż wynikało to z umowy. Także w ramach umowy dotyczącej świadczeń specjalistycznych powód przekroczył określoną w umowie liczbę porad kardiologicznych, dermatologicznych i ginekologicznych. Za wykonane przez powoda świadczenia zdrowotne pozwana Kasa zapłaciła tylko za ilość świadczeń przewidzianą w umowach, odmawiając zapłaty za te usługi, których liczba przekroczyła ilości określone umowami. Za świadczenia, które powód wykazał w ilości mniejszej niż zakontraktowano, pozwana Kasa zapłaciła natomiast tylko za ilość rzeczywiście wykonaną, chociaż były to wielkości mniejsze niż ustalono w umowie. Skoro zgodnie z ustaleniami Sądu, pozwana zapłaciła powodowi za wszystkie świadczenia zdrowotne w wysokości przewidzianej łączącymi strony umowami, to brak podstaw do uwzględnienia powództwa, gdyż powód dochodzi wynagrodzenia za świadczenia, do opłacenia których pozwana Kasa nie była zobowiązana.

W apelacji od tego orzeczenia powód wskazując na to, że zaskarżony wyrok narusza, poprzez błędną wykładnię, art. 3, 31 i 53 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, domagał się jego zmiany i uwzględnienia powództwa w całości. Zdaniem skarżącego, wskazane przepisy uzasadniają bowiem inny wniosek od tego, który przyjął Sąd Okręgowy, mianowicie iż powodowi należy się wynagrodzenie nie tylko za usługi, które zakontraktował, ale za wszystkie wykonane, jeżeli obowiązek ich wykonania wynikał dla powoda z ustawy. Rozpatrując apelację, Sąd II instancji podzielił ustalenia Sądu Okręgowego i uzupełnił je tylko o wskazanie, że maksymalne kwoty jakie pozwana Kasa zobowiązała się, w umowach ze stycznia 1999 r., zapłacić powodowi wynosiły, po zmianach dokonanych aneksami, odpowiednio 27.437.260 zł w zakresie lecznictwa stacjonarnego oraz kwotę 934.970 zł za świadczenia ambulatoryjne. Natomiast zupełnie inaczej niż Sąd I instancji ocenił Sąd Apelacyjny znaczenie umów ze stycznia 1999 r. dla określenia obowiązku zapłaty za świadczenia zdrowotne wykonane przez powoda. Zdaniem tego Sądu, powodowi nie należało się wynagrodzenie za świadczenia, których wartość przekraczała łącznie maksymalną kwotę zobowiązań pozwanej Kasy określoną umową. Obowiązek zapłaty za te świadczenia przez pozwaną nie wynikał bowiem ani z umowy ani też z przepisów ustawy. Zgodnie z ustawą z 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym pozwana była zobowiązana do zapłaty powodowi w sposób określony w zawartych z nim umowach. Uznanie, że kasa chorych obowiązana była do płacenia zakładom opieki zdrowotnej za wszystkie udzielone przez nie usługi medyczne bez względu na treść umów zawartych stosownie do postanowień powołanej ustawy - podważałby sens takich umów. W ocenie Sądu Apelacyjnego bezzasadne było więc powództwo w tej części, w której powód żądał zapłaty ponad maksymalną kwotę świadczeń określoną w umowie.

Inaczej natomiast, niż zrobił to Sąd Okręgowy należało, zdaniem Sądu Apelacyjnego, ocenić znaczenie tych postanowień umów zawartych przez strony, które określały ilość poszczególnych świadczeń. Tak określona w umowach ilość poszczególnych rodzajów świadczeń nie powinna być rozliczana oddzielnie. Oczywistym jest bowiem, jak podkreślił Sąd Apelacyjny, że nie da się przewidzieć z góry ile w danym roku będzie zachorowań na konkretny rodzaj choroby. Z tego względu, chociaż zgodnie z art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, strony mogą w umowach zamieszczać postanowienia inne niż wskazane w tym przepisie, to nie powinny w takich umowach znaleźć się postanowienia, które mogą utrudnić wypełnianie przez zakłady opieki zdrowotnej ich zadań statutowych, a jednocześnie utrudniać uprawnionym korzystanie ze świadczeń zdrowotnych. Z tych względów Sąd Apelacyjny uznał, ustaloną w zawartych przez strony niniejszego sporu umowach, liczbę świadczeń zdrowotnych przewidzianych na dany rok, za rodzaj prognozy potrzebnej między innymi do ustalenia wielkości zapotrzebowania na środki finansowe, którymi kasa dysponuje, a w konsekwencji do umownego określenia maksymalnego zobowiązania kas chorych wobec powodowego zakładu opieki zdrowotnej. Nie do przyjęcia, zdaniem Sądu, jest bowiem pogląd, że konkretny zakład opieki zdrowotnej, dysponujący tak jak powodowy Szpital licznymi oddziałami, tylko dlatego, że nie przewidział zwiększenia zapotrzebowania na pomoc medyczną z zakresu np. kardiologii lub onkologii, po wyczerpaniu limitu świadczeń określonego umową z kasą chorych, zaprzestałby udzielania dalszych świadczeń tego rodzaju i to w sytuacji, gdy zapotrzebowanie na pomoc medyczną w zakresie innych świadczeń zdrowotnych okazało się mniejsze niż określone umową, a Szpital posiadał techniczne i organizacyjne możliwości udzielania takich świadczeń. Stanowisko takie jest tym bardziej nie do zaakceptowania zważywszy, iż strony umowy nieomal przez cały rok 1999 brały pod uwagę wyłącznie kwotę określającą maksymalny poziom finansowania, gdyż pozwana tę właśnie kwotę przekazywała w równych miesięcznych ratach powodowi i dopiero przed końcowym rozliczeniem umowy za rok 1999 zwróciła uwagę na to, że powód wykonał niektóre świadczenia w większej, a inne w mniejszej ilości, niż ustalono w obu umowach. W konsekwencji Sąd II instancji uznał, że skoro powód udzielił pomocy medycznej w zakresie świadczeń zdrowotnych objętych umowami zawartymi z pozwaną, na podstawie skierowań właściwych lekarzy, to pozwana zobowiązana jest do zapłaty za te świadczenia do wysokości maksymalnej kwoty ustalonej w umowach nawet, jeżeli w niektórych rodzajach świadczeń ich ilość była większa niż określona umowami. Z tych względów zmienił zaskarżony wyrok i uwzględnił powództwo do wysokości 660.723 zł.

W kasacji od tego wyroku strona pozwana, zarzucając naruszenie przepisów ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przez ich błędną wykładnię, w szczególności art. 53 ust. 2 i 4, art. 53 ust. 4 pkt 1 i 4 oraz art. 65 - wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku i przekazanie sprawy Sądowi Apelacyjnemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

Zasadniczą przyczyną sporu pomiędzy zakładem opieki zdrowotnej (powodem) a pozwaną kasą chorych są niejasne regulacje prawne. Z jednej strony wynika z nich, że zakład opieki zdrowotnej powinien spełnić określone świadczenia zdrowotne. Tak w szczególności stanowią przepisy ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.), które przyznając pacjentom tych zakładów szereg praw, nakładają na zakłady opieki zdrowotnej obowiązek udzielenia im opieki medycznej. Z drugiej strony brak niejednokrotnie wskazania kto powinien zapłacić za wykonane świadczenia. Powszechnie też wiadomo, że kasy chorych nie dysponowały odpowiednią ilością środków finansowych, aby zabezpieczyć uzasadnione potrzeby zakładów opieki zdrowotnej. Już więc na etapie zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych, a szczególnie ich wykonywania powstało wiele poważnych sporów, których rozstrzygnięcia strony poszukują ostatecznie w drodze procesów sądowych. Taki stan rzeczy nakłada na sądy rozpatrujące tego rodzaju spory konieczność szczególnie wnikliwego rozważenia racji obu stron i, pomimo ułomności znajdujących tu zastosowanie przepisów, poszukiwania rozstrzygnięcia uwzględniającego granice wyznaczone przez normy prawne. Przepisy regulujące korzystanie przez ubezpieczonych ze świadczeń zdrowotnych są zaś bez wątpienia częścią sytemu prawa obowiązującego w Polsce i z tego względu przy ich wykładni należy brać pod uwagę nie tylko przepisy wprost odnoszące się do świadczenia pomocy medycznej, ale także przepisy innych gałęzi prawa, które mogą znaleźć tu zastosowanie, a także zasady i założenia aksjologiczne całego systemu.

W rozpatrywanej sprawie Sąd Apelacyjny, dostrzegając niedostatki regulacji zawartej w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym, nie tyle jednak poszukiwał rozstrzygnięcia w analizie tych przepisów i ewentualnie w analizie norm prawa cywilnego, które mogły tu mieć zastosowanie, lecz posłużył się bardzo ogólnymi argumentami opartymi tylko w zasadzie na próbie oceny racjonalności zachowań stron umów o świadczenie usług zdrowotnych, z punktu widzenia dobra pacjenta oraz celowości działań kasy chorych i zakładu opieki zdrowotnej. Sądy nie powinny tracić z pola widzenia ogólnych zasad wyznaczających zachowania podmiotów, których spór dotyczy, lecz przede wszystkim rozstrzygnięcie musi być oparte o wnikliwą analizę norm prawnych wyznaczających zachowanie tych podmiotów. Zadaniem Sądów jest bowiem stosowanie prawa. Nie wyklucza to nadawania, w drodze wykładni celowościowej lub systemowej takiego znaczenia przepisom, które odbiega od ich dosłownego rozumienia ale tylko przy zachowaniu idei racjonalnego ustawodawcy. Sąd zaś nie może tego ustawodawcy zastępować.

Sąd Najwyższy rozpatruje kasację w granicach jej podstaw i wniosków i tylko w tym zakresie bada zgodność zaskarżonego orzeczenia z prawem. Skarżący oparł kasację jedynie na pierwszej z podstaw kasacyjnych określonych w art. 393¹ k.p.c. wskazując, że zaskarżony wyrok narusza, poprzez błędną wykładnię, przepisy ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 ze zm.).

Gdy chodzi o pierwszy z wysuniętych w kasacji zarzutów, to sprowadza się on do twierdzenia, iż brak podstaw do przyjęcia, że art. 53 ust. 2 i 4 powołanej ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie zezwalał na ustalenie, w umowach zawartych przez strony niniejszego sporu, liczby poszczególnych rodzajów świadczeń, gdyż uniemożliwiło to świadczeniodawcy wypełnianie jego statutowych obowiązków, a ubezpieczonym utrudniało korzystanie ze świadczeń zdrowotnych. Zarzut ten uznać należy za usprawiedliwiony. Przede wszystkim zwrócić należy uwagę, że stanowisko Sądu Apelacyjnego w sprawie znaczenia poszczególnych postanowień umów, które strony zawarły, nie jest konsekwentne. Analizując art. 53 ust. 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym Sąd Apelacyjny słusznie zwrócił uwagę, że przepis ten wskazując postanowienia, które powinny znaleźć się w umowach o świadczenie usług zdrowotnych nie może być interpretowany jako zakaz umieszczania w tych umowach postanowienia innych, niż w nim wskazane. W tej sytuacji jeżeli powód i pozwana, jako strony umów ze stycznia 1999 r. ustaliły, że pozwana Kasa Chorych zapłaci powodowi za wykonane przez niego świadczenia zdrowotne kwotę obliczoną w ten sposób, że liczba poszczególnych rodzajów świadczeń zostanie pomnożona przez ich cenę oraz sprecyzowały zarówno liczbę poszczególnych rodzajów świadczeń jak i ich cenę jednostkową, w załącznikach stanowiących integralną część tych umów - uznanie takich postanowień umów za niewiążące nie mogło opierać się na tak ogólnym stwierdzeniu jakie poczynił Sąd Apelacyjny. Bezspornym jest bowiem, że w umowach stron znalazły się dwa rodzaje postanowień, przy pomocy których wyznaczono wielkość należności powoda za wykonane przez niego świadczenia zdrowotne. Przede wszystkim strony ustaliły, że pozwana zapłaci powodowi kwotę wynikającą z pomnożenia ilości poszczególnych rodzajów świadczeń przez ich cenę, które to wielkości ustaliły w załącznikach do umów. Oprócz tego w umowach ustalono maksymalne kwoty, które pozwana była zobowiązana świadczyć powodowi. Uznanie w takiej sytuacji przez Sąd Apelacyjny, że postanowienie o kwocie maksymalnej jest w pełni wiążące, a postanowienie umowy ustalające wysokość zapłaty w oparciu o ilość poszczególnych rodzajów świadczeń i ich cenę jednostkową mają charakter niewiążący, a są tylko rodzajem swoistej prognozy, jest wewnętrznie sprzeczne. Wprawdzie nie można wykluczyć, że po zbadaniu wszystkich okoliczności pozwalających ocenić oświadczenia woli stron, w granicach wyznaczonych przepisami k.c. o ich wykładni, może się okazać, że zaskarżony wyrok odpowiada prawu, to jednak przy obecnym jego uzasadnieniu rację ma skarżący. Uznanie postanowień umów za niewiążące, z powołaniem się na tak ogólne sformułowania jak niemożliwość realizacji przez powoda jego statutowych zadań, czy utrudnianie ubezpieczonym korzystania ze świadczeń zdrowotnych, narusza przepis art. 53 ust. 2 i 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Przepis art. 53 ust. 4 wspomnianej ustawy, wskazując jakie postanowienia powinny znaleźć się w umowie o świadczenia zdrowotne, używa sformułowania, iż chodzi tu o postanowienia, które w szczególności mają być zamieszczone w takiej umowie. Nie stanowi on więc przeszkody do ustalania treści umów o świadczenia zdrowotne także w ten sposób, iż strony wprowadzają do niej inne, ważne w ich mniemaniu, postanowienia. Chociaż więc art. 53 ust. 4 nie wymieniał wprost konieczności ustalenia wynagrodzenia zakładu opieki zdrowotnej w takiej postaci jak to zrobił powód i pozwany w umowach ze stycznia 1999 r., to niewątpliwie nie mógł stanowić przeszkody dla umieszczenia postanowień o ilości poszczególnych rodzajów świadczeń w tych umowach. Wniosek taki jest tym bardziej uzasadniony, jeżeli zważyć, co podkreśla skarżący, iż art. 53 ust. 4 pkt 1 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym przewiduje, że umowa o świadczenie usług powinna określać rodzaj i zakres świadczonych usług. Zakres, w odniesieniu do poszczególnych rodzajów świadczeń, można zaś wskazać właśnie poprzez ustalenie liczby świadczeń, a tak właśnie zrobiono w analizowanych umowach zawartych przez strony niniejszego sporu.

Ustalenie jakie znaczenie mają postanowienia umów ze stycznia 1999 r., określające liczbę poszczególnych rodzajów świadczeń, wymaga przeprowadzenia o wiele bardziej złożonej analizy prawnej niż zrobił to Sąd Apelacyjny w zaskarżonym wyroku. Nie można przy tym wykluczyć, że po wnikliwym przeanalizowaniu okoliczności sprawy okaże się, iż takie postanowienia nie miały charakteru wiążącego. Uznanie wspomnianych postanowień za niewiążące wymaga sprawdzenia przynajmniej kilku hipotez. Przede wszystkim należało zbadać czy na etapie zawierania przedmiotowych umów strony dysponowały swobodą w podejmowaniu decyzji i wyrażeniu woli. Innymi słowy, czy pozwana Kasa nie nadużyła swojej pozycji, w istocie monopolisty na rynku świadczeń zdrowotnych, dla narzucenia w umowach korzystnych dla siebie rozwiązań. Zbadania wymagało również, zgodnie z art. 65 k.c., jaki był zgodny zamiar stron i cel umowy oraz jak w świetle zasad współżycia społecznego należy rozumieć oświadczenia stron składające się na umowy z 1999 r. Wreszcie nie jest także wykluczona ocena poszczególnych postanowień zawartych umów pod kątem ich zgodności z znajdującymi tu zastosowanie przepisami oraz zasadami współżycia społecznego. Taka ocena, która zmierzałaby do uznania niektórych postanowień umów z 1999 r. za niewiążące, nie może jednak abstrahować od postanowienia art. 58 § 3 k.c. Oznacza to, że należy ustalić, czy bez określonych postanowień strony w ogóle zawarłyby takie umowy, gdyż może się okazać, że nie tyle nieważne są poszczególne postanowienia tych umów, co całe umowy. Dopiero wyjaśnienie tych wszystkich okoliczności mogło doprowadzić do prawidłowego ustalenia, czy postanowienia umów ze stycznia 1999 r., których skuteczność zakwestionował Sąd Apelacyjny w zaskarżonym wyroku, są wiążące dla stron, czy też mają one charakter tylko swoistej prognozy. Podstawą dla sformułowania takiego wniosku nie jest przy tym sam art. 54 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym lecz uregulowane prawem cywilnym instytucje dotyczące wykładni oświadczeń woli, wad oświadczenia woli, czy nieważności czynności cywilnoprawnych.

Stanowisko takie znajduje również potwierdzenie w ugruntowanym w doktrynie poglądzie na złożony charakter instytucji ubezpieczeń zdrowotnych. Podkreśla się, że ubezpieczenia zdrowotne to w istocie trzy typy stosunków prawnych, które są współzależne i niezbędne dla realizacji prawa do świadczenia zdrowotnego. Obok podstawowego stosunku ubezpieczenia łączącego ubezpieczonego z kasą, wyróżnia się również stosunek pomiędzy kasą i świadczeniodawcą, powstający na podstawie zawieranej przez nich umowy oraz stosunek łączący świadczeniodawcę z ubezpieczonym (pacjentem). Każdy z tych stosunków ma pod względem treści i charakteru swoje cechy specyficzne. Nie budzi wątpliwości, że stosunek pomiędzy kasą chorych a świadczeniodawcą, którym z reguły jest zakład opieki zdrowotnej, ma charakter umownego zobowiązania, którego powstanie i wykonanie podlega ocenie z punktu widzenia prawa cywilnego.

Uzasadniony okazał się również zarzut naruszenia art. 53 ust. 4 pkt 1 i 4 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym. Skoro bowiem, jak wynika z poczynionych wyżej ustaleń, brak było podstaw do uznania, że postanowienia umów określające ilość poszczególnych rodzajów świadczeń, nie mają charakteru wiążącego - tym samym pozwany nie był zobowiązany do zapłaty całej maksymalnej kwoty przewidzianej w umowie, jeżeli kwota ta była niższa od wielkości wynikającej z przemnożenia ilości świadczeń określonego rodzaju przez ich cenę. Jak słusznie zwróciła na to uwagę w kasacji strona pozwana, wbrew stanowisku Sądu Apelacyjnego, strony nie tylko przewidziały w łączących ich umowach, przekazywanie całej maksymalnej kwoty w miesięcznych ratach, lecz wyraźnie określiły konieczność dokonania ostatecznego rozliczenia z wykonania umowy przez powoda z uwzględnieniem tych jej postanowień, które określały wielkość poszczególnych rodzajów świadczeń. Dodatkowo podkreślić należy, że z literalnej wykładni art. 53 ust. 4 pkt 1 wynika możliwość określenia w umowach także ilości poszczególnych rodzajów świadczeń, skoro umowy te powinny określać między innymi zakres udzielanych świadczeń. Mając zaś na uwadze, że art. 54 ust. 4 nie zabrania zamieszczania w umowach o świadczenia zdrowotne także innych postanowień, niż wyraźnie wskazanych tym przepisem, nie ulega wątpliwości, iż w okolicznościach rozpatrywanej sprawy, pozwana Kasa nie była zobowiązana do zapłaty maksymalnej kwoty ustalonej w zawartych z powodem umowach, jeżeli umowy te zawierały także wiążące strony postanowienia dotyczące ustalania wynagrodzenia powoda w zależności od liczby wykonanych świadczeń.

Podniesiony przez pozwaną zarzut naruszenia art. 65 ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym nie ma zasadniczego znaczenia zważywszy, iż sprowadza się on w istocie do dodatkowej polemiki z fragmentami uzasadnienia zaskarżonego wyroku, dotyczącymi wpływu kwestionowanych postanowień umów o świadczenia zdrowotne, na realizację przez powoda jego statutowych zadań. Rację ma skarżąca, gdy podkreśla, iż zgodnie ze wspomnianą ustawą to kasy chorych realizują zadania z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych i to one określają zasady dostępności do świadczeń zdrowotnych. Z tego punktu widzenia zakłady opieki zdrowotnej są tylko podmiotami, przy pomocy których kasy wypełniają nałożone na nie obowiązki ustawowe. Z drugiej strony istnieje niewątpliwie związek, co podkreślił Sąd Apelacyjny, pomiędzy sposobem i poziomem finansowania zakładów opieki zdrowotnej a możliwością wypełniania przez szpitale ich statutowych obowiązków oraz dostępem uprawnionych do usług medycznych. Nie jest to zależność tak bezpośrednia jak wywiódł w zaskarżonym orzeczeniu Sąd Apelacyjny, jednakże to, czy powodowy Szpital mógł wykonać określoną ilość zabiegów zależy niewątpliwie od tego, czy może oczekiwać, że uzyska za nie zapłatę od kasy chorych. Dlatego ustalenie ilości poszczególnych rodzajów świadczeń zdrowotnych ma niezwykle ważne znaczenie. Takie w istocie prognozowanie ilości zachorowań w danym roku jest na pewno niezwykle trudne i obarczone dużym ryzykiem. Szczególnie trudne mogło ono okazać się w 1999 r., gdyż był to w istocie pierwszy rok finansowania opieki zdrowotnej na nowych zasadach. Same strony, jak wynika z treści zawartych umów, przewidziały możliwość odstępstw od ilości ustalonej w umowach. Należało więc zbadać, czy pozwana odmawiając zapłaty uwzględniła 5% próg tolerancji przewidziany w umowach oraz rozważyć, czy taki stosunkowo niewysoki próg tolerancji był wystarczający i czy został on przyjęty świadomie i dobrowolnie przez kontraktujące strony. Mając na uwadze, że zarzuty kasacji okazały się usprawiedliwione Sąd Najwyższy, na podstawie art. 393¹³ k.p.c., uchylił zaskarżony wyrok i przekazał sprawę Sądowi Apelacyjnemu w Gdańsku do ponownego rozpoznania i orzeczenia o kosztach postępowania kasacyjnego.