Podstawa ustalenia prawa do zasiłków z ubezpieczenia; kontrola prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy

To nie pracownik przyznaje sobie prawo do świadczeń chorobowych i nie decyduje o tym, jak długo świadczenia te będą wypłacane. Z mocy art. 53 ust. 1 ustawy zasiłkowej, podstawą ustalenia prawa do zasiłków z ubezpieczenia chorobowego są zaświadczenia lekarskie, o jakich mowa w art. 55 ust. 1 tego aktu, tj. zaświadczenia wystawiane zgodnie ze wzorem ustalonym przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych, zawierające dane wymienione w art. 55 ust. 3, wydawane – w myśl art. 55 ust. 4 - po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia ubezpieczonego i dokumentowane w dokumentacji medycznej na zasadach określonych w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (jednolity tekst: Dz.U. z 2017 r., poz. 1318 ze zm.). Stosownie do art. 54 ust. 1 i 3 ustawy zasiłkowej, zaświadczenia te są wystawiane przez upoważnionych decyzją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lekarzy, dentystów i felczerów. Zgodnie z art. 58 ust. 1 ustawy zasiłkowej, zaświadczenia te Zakład Ubezpieczeń Społecznych udostępnia płatnikowi składek.

Prawidłowość orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich podlega kontroli w trybie art. 59 ustawy zasiłkowej, którą sprawują lekarze orzecznicy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, mogąc w tym celu przeprowadzać badania lekarskie ubezpieczonego, kierować ubezpieczonego na badania specjalistyczne oraz żądać od osoby wystawiającej zaświadczenie lekarskie udostępnienia dokumentacji medycznej stanowiącej podstawę wystawienia zaświadczenia lub udzielenia wyjaśnień i informacji w sprawie. O wszczęciu takiej kontroli oraz ewentualnym wystawieniu przez lekarza orzecznika zaświadczenia stwierdzającego wcześniejsze odzyskanie przez ubezpieczonego zdolności do pracy, powiadamia się pracodawcę. 

W myśl art. 59 ust. 12 ustawy zasiłkowej, także pracodawca może wystąpić do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o przeprowadzenie kontroli prawidłowości orzekania o czasowej niezdolności do pracy z powodu choroby oraz wystawiania zaświadczeń lekarskich dla celów wypłaty wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy, o którym mowa w art. 92 k.p., a Zakład Ubezpieczeń Społecznych informuje pracodawcę o wyniku postępowania.

Wyrok SN z dnia 9 kwietnia 2019 r., II PK 339/17

Standard: 61055 (pełna treść orzeczenia)

W postępowaniu o przywrócenie do pracy pracownika, zwolnionego z niej bez wypowiedzenia na podstawie art. 53 § 1 litera b kodeksu pracy wskutek choroby trwającej dłużej niż okres pobierania zasiłku chorobowego, komisja odwoławcza do spraw pracy oraz okręgowy sąd pracy i ubezpieczeń społecznych są związane decyzją Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w przedmiocie ustalenia prawa pracownika do tego zasiłku.

Z mocy art. 53 § 1 lit. b kodeksu pracy zakład pracy może rozwiązać umowę o pracę bez wypowiedzenia, jeżeli niezdolność pracownika do pracy wskutek choroby trwa dłużej niż okres pobierania zasiłku chorobowego, gdy pracownik był zatrudniony w tym zakładzie co najmniej 6 miesięcy lub jeżeli niezdolność do pracy została spowodowana wypadkiem przy pracy albo chorobą zawodową. Uprawnienie zakładu pracy do rozwiązania bez wypowiedzenia umowy o pracę w wyżej wymienionej sytuacji uzależnione jest z mocy przytoczonego przepisu od długości okresu pobierania zasiłku chorobowego. Ustalenie zaś okresu, w którym pracownik pobierał zasiłek chorobowy, dotyczy okoliczności w postaci wypłat tego zasiłku dokonanego na rzecz pracownika z tytułu jego ubezpieczenia społecznego.

O tym więc, czy i ile pracownikowi należy się z tego tytułu, orzeka w razie sporu właściwy organ ubezpieczenia społecznego, gdyż spór w tym przedmiocie dotyczy stosunku prawnego łączącego państwo z pracownikiem i zatrudniającym go zakładem pracy, a nie stosunku pracy. Toteż na podstawie art. 43 ust. 1 ustawy z dnia 17 grudnia 1974 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. Nr 47, poz. 280) pracownik, któremu zasiłki chorobowe wypłaca zakład pracy, może wystąpić z wnioskiem do oddziału Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że zakład pracy naruszył jego uprawnienia w tym zakresie.

Do uprawnień tych należy także ochrona takiego pracownika przed zwolnieniem z pracy bez wypowiedzenia na podstawie wyżej wskazanego przepisu kodeksu pracy; o ich istnieniu orzeka więc oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych albo właściwy nadrzędny organ odwoławczy. Przed wyczerpaniem postępowania, przewidzianego do ustalenia w wymienionym trybie tych uprawnień, przedwczesne jest roszczenie o przywrócenie do pracy oparte na ich naruszeniu. Od treści decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, ustalającej długość okresu pobierania zasiłku chorobowego, zależy bowiem stwierdzenie przesłanki faktycznej, której istnienie współdecyduje o tym, czy zakład pracy dokonał rozwiązania umowy o pracę zgodnie z art. 53 § 1 lit. b kodeksu pracy.

Decyzja Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, o której mowa, nie podlega kontroli komisji odwoławczej do spraw pracy ani sądu pracy i ubezpieczeń społecznych, ponieważ podejmowana jest poza zakresem ich kompetencji i żaden przepis prawa nie przewiduje takiej kontroli. Komisja odwoławcza do spraw pracy lub wymieniony sąd są więc związane tą decyzją, chociaż nie ma ona sama przez się prejudycjalnego charakteru dla rozstrzygnięcia o zasadności żądania przywrócenia do pracy, lecz jej treść wywiera współdecydujący wpływ na ustalenie stanu faktycznego, miarodajnego dla rozstrzygnięcia o zasadności wymienionego żądania. Z tej przyczyny komisja odwoławcza do spraw pracy, rozpatrując wniosek o przywrócenie do pracy - albo okręgowy sąd pracy i ubezpieczeń społecznych w postępowaniu odwoławczym o przywrócenie do pracy - powinien umożliwić wnioskodawcy zwrócenie się do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustalenie jego uprawnień do zasiłku chorobowego, jeżeli ustalenia tego mimo sporu poprzednio nie dokonano. Jeżeli zaś jest ono w toku, to posiedzenie komisji odwoławczej ulega odroczeniu w celu stwierdzenia wyniku ustalenia przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych uprawnień wnioskodawcy do zasiłku chorobowego

Uchwała SN z dnia 28 sierpnia 1975 r., I PZP 31/75

Standard: 30931 (pełna treść orzeczenia)