Wyrok z dnia 1999-09-28 sygn. II CKN 511/98

Drukuj dokument lub zaznaczenie Kopiuj zaznaczony tekst bez formatowania

Sygn. akt II CKN 511/98

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 28 września 1999 r.

Sąd Najwyższy Izba Cywilna w składzie następującym:

Przewodniczący: SSN - M. Sychowicz /spraw./ Sędziowie SN - M. Grzelka SN - K. Zawada

Protokolant: E. Chojnacka

po rozpoznaniu w dniu 28 września 1999 r. na rozprawie sprawy z powództwa małoletniej

reprezentowanej przez matkę M|

przeciwko Skarbowi Państwa - Wojewodzie Małopolskiemu

o zapłatę

na skutek kasacji powódek

od wyroku Sądu Apelacyjnego w Krakowie

z dnia 16 stycznia 1998 r., sygn. akt I ACa 733/97

oddala kasację.

UZASADNIENIE

Po ostatecznym sprecyzowaniu żądania, działając w imieniu małoletniej córki, wniosła o zasądzenie od Skarbu Państwa - Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w Krakowie na rzecz małoletniej renty w kwocie po 2.000 zł miesięcznie, płatnej od dnia 1 września 1996 r. oraz działając w imieniu własnym - o zasądzenie na swoją rzecz kwoty 54.489,42 zł, na którą składają się poniesione przez nią wydatki na leczenie i rehabilitację córki oraz przewidywane koszty związane z tym leczeniem i rehabilitacją. Uzasadnieniem tych żądań jest twierdzenie, iż przeprowadzona u małoletniej powódki operacja serca z winy lekarzy spowodowała bardzo poważne powikłania neurologiczne, o możliwości wystąpienia których rodzice dziecka nie zostali poinformowani.

Sąd Wojewódzki w Krakowie po rozpoznaniu sprawy przeciwko Skarbowi Państwa - Dziecięcemu Szpitalowi Klinicznemu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie (jako następcy Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii w Krakowie) wyrokiem z dnia 8 lipca 1998 r. oddalił powództwo. Sąd ten ustalił, że w dniu 12 października 1992 r. u liczącej wówczas niespełna cztery lata powódki przeprowadzona została w Polsko-Amerykańskim Instytucie Pediatrii w Krakowie operacja serca metodą Hemi-Fontany; operacja była konieczna ze względu na wrodzoną wadę serca dziecka i pogarszający się w związku z tą wadą jego stan zdrowia; operacja powiodła się pod względem kardiologicznym ale po zabiegu wystąpiły powikłania neurologiczne w postaci przykurczy kończyn, ich niekontrolowanych ruchów i drgawek, dziecko nie chodzi ani nie mówi, co powoduje, że jest zupełnie niesamodzielne i wymaga całodobowej opieki. Sąd Wojewódzki ustalił, że wprawdzie o możliwości wystąpienia takich powikłań pooperacyjnych, jakie dotknęły dziecko, jego rodzice nie zostali poinformowani, ale matka dziecka została uprzedzona o trzech rodzajach powikłań, jakie mogą wystąpić po operacji, tj. związanych z układem krążenia, powikłań bakteryjnych, infekcji itp. oraz powikłań ze strony centralnego układu nerwowego; nadto rodzice dziecka i jego babka zdawali sobie sprawę z ryzyka, jakie niesie operacja i że dziecko może nawet jej nie przeżyć. W działaniu lekarzy, którzy przeprowadzili operację, Sąd Wojewódzki nie dopatrzył się braku należytej staranności ani żadnego błędu; w szczególności uznał za niepotwierdzony zarzut powódek co do niedostatecznego dotlenienia mózgu dziecka w czasie operacji; stwierdził też brak normalnego związku przyczynowego pomiędzy uszkodzeniem układu nerwowego dziecka a zawinionym działaniem lub zaniechaniem zespołu operującego. W tych okolicznościach Sąd Wojewódzki nie znalazł podstawy do uwzględnienia powództwa w przepisie art. 417 k.c., uznał, że brak jest podstaw do zastosowania art. 419 k.c. i co do żądania, które we własnym imieniu i na swoją rzecz zgłosiła stwierdził brak jej legitymacji procesowej.

Apelację powódek od wymienionego wyroku, która oparta została na zarzutach sprzeczności istotnych ustaleń sądu z treścią zebranego w sprawie materiału oraz naruszenia prawa materialnego i zarzucała wadliwość uznanie przez zaskarżony wyrok, że pomiędzy uszkodzeniem układu nerwowego małoletniej powódki a przeprowadzoną u niej operacją serca brak jest normalnego związku przyczynowego oraz że opiekunowie dziecka zostali należycie poinformowani o możliwości wystąpienia powikłań pooperacyjnych, Sąd Apelacyjny w Krakowie oddalił wyrokiem z dnia 16 stycznia 1998 r. Sąd Apelacyjny uznał za zasadne stanowisko sądu pierwszej instancji co do „braku uchybień lekarzy, wynikających z braku należytej staranności, pozostających w normalnym związku przyczynowym z powikłaniami w postaci uszkodzenia centralnego układu nerwowego” i „braku normalnego związku przyczynowego pomiędzy uszkodzeniem centralnego układu nerwowego małoletniej powódki a zawinionym działaniem lub zaniechaniem zespołu leczniczego strony pozwanej”. Zdaniem sądu drugiej instancji zgoda matki dziecka na przeprowadzenie operacji nie była wadliwa, gdyż „wyrażona została z pełną świadomością najgorszych skutków zabiegu, nawet możliwości zgonu pacjentki, wiedząc ze jest to zabieg ratujący życie dziecku.”

Wymieniony wyrok Sądu Apelacyjnego powódki zaskarżyły kasacją. Podstawę kasacji - zgodnie z jej sformułowaniem - stanowi „1/ naruszenie przepisów postępowania (art. 382 k.p.c.) a) skutkiem ustalenia, że uszkodzenie centralnego układu nerwowego jakiego doznała małol. powódka nie stanowi „normalnego” następstwa zabiegu Fontana, b) ustalenie, że zgoda powódki na zabieg nie była wadliwa, 2) naruszenie przepisów prawa materialnego (art. 417 k.c.), ewentualnie art. 419 k.c.” Wnioskiem kasacji jest wniosek o uchylenie zaskarżonego wyroku oraz wyroku sądu pierwszej instancji i przekazanie sprawy sądowi pierwszej instancji do ponownego rozpoznania.

Po wydaniu zaskarżonego wyroku, zarządzeniem Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 11 grudnia 1998 r. Dziecięcy Szpital Kliniczny Collegium Medicum UJ w Krakowie, będący jednostką budżetową i publicznym zakładem opieki zdrowotnej, został przekształcony w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej. W związku z tą okolicznością i w związku z dokonaną z dniem 1 stycznia 1999 r. reformą ustrojową państwa powstała kwestia reprezentacji pozwanego Skarbu Państwa w procesie. Rozstrzygając ją Sąd Najwyższy miał na uwadze to, że samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej powstały z przekształcenia publicznego zakładu opieki zdrowotnej prowadzonego w formie jednostki budżetowej, nie jest obowiązany do naprawienia szkody wyrządzonej przed dokonaniem przekształcenia przez funkcjonariusza państwowego będącego pracownikiem przekształconego zakładu (uchwała Sądu Najwyższego z dnia 9 czerwca 1999 r., III CZP 11/99, dotychczas nie publ.). Nie ma podstaw do wiązania dochodzonych w sprawie roszczeń z działalnością któregokolwiek z ministrów kierujących określonym działem administracji rządowej, co stosownie do art. 67 § 2 k.p.c. uzasadniałoby reprezentowanie przez tego ministra Skarbu Państwa w rozpoznawanej sprawie. W szczególności dotyczy to ministra właściwego do spraw Skarbu Państwa i ministra właściwego do spraw zdrowia. Okoliczność, że ten ostatni minister, działając na podstawie ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408 ze zm.), zarządził przekształcenie Dziecięcego Szpitala Klinicznego Collegium Medicum UJ w Krakowie w samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej, nie jest wystarczająca do przyjęcia, że dochodzone w sprawie roszczenia wiążą się z działalnością tego ministra. W tej sytuacji Sąd Najwyższy uznał, że pozwany Skarb Państwa powinien w sprawie reprezentować Wojewoda Małopolski. Według art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 5 czerwca 1998 r. o administracji rządowej w województwie (Dz. U. Nr 91, poz. 577 ze zm.) wojewoda jest reprezentantem Skarbu Państwa, w zakresie i na zasadach określonych w odrębnych ustawach. Wprawdzie nie ma wyraźnego przepisu ustawowego wskazującego wprost na wojewodę, jako na reprezentanta Skarbu Państwa w sytuacji, jaka występuje w rozpoznawanej sprawie, ale w myśl art. 26 pkt 2 powołanej ostatnio ustawy wojewoda - poza reprezentowaniem Skarbu Państwa w odniesieniu do mienia powierzonego mu w celu wykonywania jego zadań - wykonuje inne uprawnienia wynikające z reprezentowania Skarbu Państwa. Pozycja wojewody w strukturze organów administracji publicznej najlepiej odpowiada celom unormowania zawartego w art. 67 § 2 k.p.c. w odniesieniu do zobowiązań Skarbu Państwa z tytułu roszczeń osób poszkodowanych w związku z działaniem publicznych zakładów opieki zdrowotnej, które uległy przekształceniu w samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej. Dlatego w zakresie reprezentacji Skarbu Państwa w sprawach dotyczących roszczeń wynikających z takich zobowiązań kompetencja wojewody wyprzedza kompetencję ministra właściwego do spraw Skarbu Państwa, wynikającą z ogólnego przepisu art. 25 ust. 2 ustawy z dnia 4 września 1997 r. o działach administracji rządowej (Dz. U. Nr 141, poz. 943 ze zm.). Należy nadmienić, że stanowisko takie Sąd Najwyższy zajął już w wyroku z dnia 16 czerwca 1999 r„ II CRN 965/98.

Rozpoznając kasację Sąd Najwyższy zważył, co następuje:

I. Prawidłowe sformułowanie drugiej podstawy kasacyjnej, polegającej na naruszeniu przepisów postępowania (art. 393¹ pkt 2 k.p.c.), nie może sprowadzać się do zarzutu naruszenia nieokreślonych bliżej przepisów, ale powinno wymieniać przepisy, które skarżący uważa za naruszone. Sformułowanie w kasacji wniesionej w sprawie drugiej podstawy kasacyjnej, na której oparta została ta kasacja, pozwala na przyjęcie, że zarzuca ona naruszenie art. 382 k.p.c. Z treści tego przepisu wynika, że jego naruszenie może polegać na pominięciu przy orzekaniu przez sąd drugiej instancji materiału zebranego w postępowaniu w pierwszej instancji lub (i) - gdy postępowanie w drugiej instancji dostarczyło nowego materiału - na pominięciu tego materiału. Skarżące nie wskazują jednakże jaki materiał zebrany w sprawie (dokumenty, zeznania świadków, opinie biegłych itd.) nie został uwzględniony przez Sąd Apelacyjny. Ze sformułowania w kasacji drugiej podstawy kasacyjnej i jej uzasadnienia wynika natomiast, że w istocie skarżące zarzucają wadliwość ustaleń dokonanych w sprawie. Zarzut taki nie mieści się jednakże w określonych w art. 393¹ k.p.c. podstawach kasacyjnych. Podstawy te ograniczają zakres postępowania kasacyjnego do kontroli przez Sąd Najwyższy zaskarżonego wyroku co do jego zgodności z prawem. Prawidłowość ustaleń co do faktów, na których oparty został zaskarżony wyrok, w ramach tej kontroli nie podlega bezpośredniemu badaniu.

II. Z uzasadnienia kasacji wynika, że zarzut naruszenia art. 417 k.c. skarżące wiążą z 1) błędnym - ich zdaniem - przyjęciem przez Sąd Apelacyjny braku normalnego związku przyczynowego pomiędzy działaniem (zaniechaniem) lekarzy wykonujących operację serca u małoletniej powódki, a zmianami neurologicznymi, które wystąpiły po tej operacji, i 2) uznaniem w zaskarżonym wyroku, iż zgoda na operację dziecka wyrażona przez jego matkę była niewadliwa, podczas gdy nie została ona poinformowana o mogących wystąpić neurologicznych następstwach operacji.

Ad. 1). Według powszechnie przyjętej i utrwalonej wykładni art. 417 § 1 k.c. przesłankami odpowiedzialności Skarbu Państwa na podstawie tego przepisu są: 1) zawinione działanie (zaniechanie) funkcjonariusza państwowego przy wykonywaniu powierzonej mu czynności, 2) wyrządzenie szkody i 3) związek przyczynowy (art. 361 § 1 k.c.) pomiędzy działaniem funkcjonariusza a szkodą. Skoro Sąd Apelacyjny nie dopatrzył się winy w działaniu (zaniechaniu) lekarzy przeprowadzających operację serca u małoletniej powódki - prawidłowości czego kasacja nie kwestionuje - to była to okoliczność wystarczająca do przyjęcia braku wynikającej z art. 417 § 1 k.c. odpowiedzialności Skarbu Państwa zadziałanie lekarzy bez względu na to, czy doznany przez małoletnią powódkę rozstrój zdrowia pozostaje w związku przyczynowym z tym działaniem. Konstatacja ta jest wystarczająca do oddalenia powództwa opartego na ostatnio powołanym przepisie, którego podstawę faktyczną stanowił zarzut zawinionego działania lekarzy wykonujących operację.

Ze względu na zarzut kasacji dotyczący kwestii związku przyczynowego pomiędzy działaniem (zaniechaniem) lekarzy wykonujących operację serca u małoletniej powódki, a objawami neurologicznymi, które wystąpiły u niej po tej operacji, należy przyznać, że dotyczące tej kwestii zwięzłe wywody zawarte w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku nie są jasne. W każdym razie nie można ich odczytać jako wyrażających pogląd, że pomiędzy operacją - a pośrednio działaniem lekarzy ją przeprowadzających - a neurologicznymi zmianami, które wystąpiły u małoletniej powódki, nie zachodzi związek przyczynowy. Sąd Apelacyjny stwierdził natomiast brak normalnego związku przyczynowego pomiędzy uszkodzeniem centralnego układu nerwowego powódki a zawinionym działaniem lekarzy. Jeżeli takie działanie (zawinione) nie miało miejsca (o czym wyżej), to rozważanie, czy pozostaje ono w związku przyczynowym z jakimkolwiek zdarzeniem, dotknięte jest błędem w rozumowaniu. Z tego co powiedziano uprzednio wynika jednakże, że uchybienie to nie podważa prawidłowości oddalenia powództwa opartego na art. 417 § 1 k.c., którego podstawę faktyczną stanowił zarzut zawinionego działania lekarzy wykonujących operację u małoletniej powódki.

Ad. 2). Kwestię należytego poinformowania pacjenta (jego przedstawiciela ustawowego lub faktycznego opiekuna) o możliwych następstwach zabiegu operacyjnego wykonywanego w 1992 r. należy rozpatrywać przy zastosowaniu obowiązujących wówczas przepisów. Przepisami tymi są przepisy ustawy z dnia 28 października 1950 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. Nr 50, poz. 458 ze zm.). Ustawa ta wprawdzie nie zawiera takiego przepisu jak art. 34 ust. 2 obowiązującej obecnie ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza (Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 ze zm.), ale przyjęty, utrwalony w orzecznictwie i aprobowany w doktrynie został pogląd, iż wymagane przez art. 17 ust. 1 tej ustawy wyrażenie zgody na zabieg operacyjny przez chorego (jego przedstawiciela ustawowego lub faktycznego opiekuna) powinno być poprzedzone udzieleniem przez lekarza informacji co do dających się przewidzieć możliwych następstw zabiegu, a brak takiej informacji sprawia, że zgoda jest bezskuteczna, wobec czego wykonanie zabiegu następuje tak, jak gdyby nie została ona w ogóle wyrażona. W judykaturze wyrażony został pogląd, że lekarz powinien poinformować pacjenta o rodzaju zabiegu oraz jego bezpośrednich i zwykłych skutkach (wyrok Sadu Najwyższego z dnia 27 sierpnia 1968 r., I CR 325/68, OSPiKA 1969, z. 7-8, poz. 165), Według zbliżonego zapatrywania, nie można wymagać od lekarza, żeby uprzedzał pacjenta o wszelkich mogących wystąpić komplikacjach, zwłaszcza takich, które zdarzają się niezmiernie rzadko; takie pouczenie mogłoby bowiem prowadzić do zbędnego pogorszenia samopoczucia pacjenta i do bezpodstawnej odmowy wyrażenia zgody na dokonanie zabiegu (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 28 sierpnia 1973 r., I CR 441/73, OSPiKA 1974, z. 6, poz. 123). Podobne stanowisko zajął Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 20 listopada 1979 r., IV CR 389/79 (OSNCP 1980, z. 4, poz. 81) przyjmując, że lekarz powinien poinformować pacjenta o celu i rodzaju zabiegu oraz zwykłych jego następstwach, natomiast nie potrzebuje, a często nawet ze względu na samopoczucie i zdrowie pacjenta nie powinien zapoznawać go z nietypowymi następstwami, nie objętymi normalnym ryzykiem podejmowanego zabiegu, które mogą wystąpić w szczególnych wypadkach powikłań. Nie podzielając w pełni przytoczonych poglądów należy uznać, że informacja udzielana przez lekarza przed zabiegiem powinna zawierać takie dane, które pozwolą pacjentowi podjąć decyzję o wyrażeniu zgody na zabieg z pełną świadomością tego, na co się godzi i czego może się spodziewać. Lekarz powinien zatem poinformować pacjenta o rodzaju i celu zabiegu oraz o wszystkich jego następstwach, które są zwykle skutkiem zabiegu, to jest pożądanych - ze względu na jego cel -skutkach zabiegu jak i o innych jego skutkach (tzw. skutkach ubocznych). Informacja powinna w szczególności obejmować te dające się przewidzieć możliwe następstwa zabiegu, zwłaszcza jeżeli są to następstwa polegające na znacznym i istotnym uszczerbku zdrowia, które - jako skutek uboczny -wprawdzie występują rzadko lub bardzo rzadko, ale nie można ich wykluczyć, i powinna określać stopień prawdopodobieństwa ich wystąpienia. W tym wypadku nie można jednakże wymagać, by informacja wymieniała wszystkie możliwe objawy następstw zabiegu i zawierała ich opis. Wystarczające jest ogólne określenie rodzaju możliwych następstw zabiegu oraz wskazanie, czy zagrażają życiu pacjenta ewentualnie jaki mogą mieć wpływ (doniosłość) na prawidłowe funkcjonowanie organizmu.

Odnosząc te ogólne rozważania do stanu faktycznego rozpoznawanej sprawy należy podzielić dokonaną przez Sąd Apelacyjny ocenę zgody matki małoletniej powódki na zabieg operacyjny dziecka jako wyrażonej niewadliwie, gdyż zgoda ta poprzedzona została udzieleniem przez lekarzy odpowiedniej informacji co do możliwych następstw zabiegu. Okoliczność, że informacja nie wskazywała na możliwość wystąpienia konkretnie takich objawów powikłań neurologicznych, jakie w rzeczywistości wystąpiły, nie odbiera tej informacji walom informacji prawidłowej i rzetelnej w sytuacji, gdy matka małoletniej powódki została poinfonnowana ogólnie o możliwości wystąpienia - oprócz innych - także powikłań dotyczących centralnego układu nerwowego i udzielona jej informacja wyraźnie wskazywała na znaczne ryzyko - nawet dla życia dziecka - wiążące się z przeprowadzeniem zabiegu. Nie jest przy tym bez znaczenia, że matka małoletniej powódki udzielając zgody na zabieg zdawała sobie sprawę z ryzyka jakie dla życia i zdrowia dziecka wiązało się z jego przeprowadzeniem.

III. Naprawienie szkody przez Skarb Państwa na podstawie art. 419 k.c. jest dopuszczalne z reguły wtedy, gdy określone niezawinione postępowanie funkcjonariusza państwowego, które wyrządziło szkodę, zostało podjęte w interesie ogólnym, a nie w celu, aby chronić dobro poszkodowanego (np. uchwała Pełnego Składu Izby Cywilnej Sadu Najwyższego z dnia 15 lutego 1971 r., III CZP 33/70, OSNCP 1971, z. 4, poz. 59). Przepis art. 419 k.c. nie daje podstaw do żądania całkowitego lub częściowego naprawienia szkody przez Skarb Państwa, jeżeli rozstrój zdrowia mieści się w granicach ryzyka związanego z danym zabiegiem operacyjnym, tym bardziej gdy chory (jego przedstawiciel ustawowy, faktyczny opiekun), uprzedzony o istnieniu ryzyka, zgodził się na przeprowadzenie zabiegu. Żądanie naprawienia szkody w takich okolicznościach nie znajduje uzasadnienia w zasadach współżycia społecznego (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 września 1969 r., II CR 352/69, OSNCP 1970, z.6, poz. 116).

Zabieg operacyjny, któremu poddana została małoletnia powódka, wykonany został wyłącznie w jej interesie i nie było to działanie podjęte dla realizacji celów ogólnych, w interesie dobra powszechnego. Następstwa zabiegu mieściły się w granicach ryzyka związanego z jego przeprowadzeniem i przedstawicielka ustawowa małoletniej powódki uprzedzona była o istnieniu tego ryzyka i była jego świadoma. Zarzut naruszenia przez Sąd Apelacyjny art. 419 k.c. przez jego niezastosowanie w sprawie i nie uwzględnienie powództwa na jego podstawie nie jest przeto zasadny.