Finansowanie świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych
Ubezpieczenie zdrowotne
Prawo do ochrony zdrowia jest prawem podstawowym wynikającym z przyro- dzonej i niezbywalnej godności człowieka, którego przestrzeganie władza państwowa jest zobowiązana ochraniać (wyrok TK z dnia 18 grudnia 2002 r., K 43/01). Zasadni- cze reguły konstytucyjne, odnoszące się do publicznej służby zdrowia zawarte są w art. 68 Konstytucji. Przepis ten nakłada na władze publiczne obowiązek zapewnienia obywatelom dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (wyrok TK z dnia 18 grudnia 2002 r., K 43/01). Obowiązek ten obejmuje między innymi ustalenie struktury organizacyjnej publicznej służby zdrowia, z założeniem, iż pod- stawowym ogniwem realizującym konstytucyjne obowiązki władzy publicznej jest system publicznej służby zdrowia (wyrok TK z dnia 18 grudnia 2002 r., K 43/01).
Nakładając na mocy art. 68 ust. 2 Konstytucji na władze publiczne, a w szczególności na ustawodawcę, obowiązek określenia zasad realizowania prawa do ochrony zdrowia, ustrojodawca nie przesądził tego, jaki model normatywny powinien ustawodawca przyjąć w tej materii (wyrok TK z 7 stycznia 2004 r., K 14/03).
Norma art. 68 ust. 1 Konstytucji nie przesądza zatem konstrukcji tego systemu jako całości ani jego poszczególnych elementów, w tym charakteru prawnego źródeł finansowania świadczeń zdrowotnych, charakteru i struktury płatni- ka (płatników) tych świadczeń czy też struktury własnościowej świadczeniodawców (wyrok TK z 7 stycznia 2004 r., K 14/03). Artykuł 68 Konstytucji nie rozstrzyga, w jakiej formie organizacyjnej władze publiczne mają zapewnić realizację powyższego prawa. Ponadto, forma organizacyjna w jakiej zapewniana jest opieka zdrowotna nie ma wpływu na ocenę realizacji przez władze publiczne obowiązku wynikającego z art. 68 ust. 2 Konstytucji.
Uchwała SN z dnia 22 lutego 2006 r., II PZP 10/05
Standard: 47148 (pełna treść orzeczenia)
Kompetencje w zakresie finansowania świadczeń zdrowotnych powierzone zostały Narodowemu Funduszowi Zdrowia, który jest państwową osobą prawną. Mimo, że ustawodawca wskazuje w art. 131 ust. 1 ustawy o NFZ kilka rodzajów przychodów tego Funduszu (należne składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego; dochody z lokat i papierów wartościowych emitowanych lub gwarantowanych przez Skarb Państwa; odsetki od nieopłaconych w terminie składek; darowizny i zapisy; środki na zadania zlecone; środki uzyskane z tytułu roszczeń regresowych; inne przychody) to nie ulega wątpliwości, że podstawowym źródłem jego przychodów są składki z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego. Określona w rozdziale 3 ustawy konstrukcja składki ubezpieczenia zdrowotnego, faktycznie oznacza, że są one rodzajem daniny publicznej. Takie też jest stanowisko doktryny (zarówno polskiej jak i zagranicznej), prezentowane w odniesieniu do składek o podobnym charakterze. Szczególny związek składki na ubezpieczenie zdrowotne z realizacją określonych celów znajduje wyraz w ścisłym odseparowaniu dochodów ze składek tego rodzaju od wszelkich innych dochodów publicznych. To odseparowanie środków pochodzących ze składek na ubezpieczenie zdrowotne od innych dochodów publicznych może mieć różny charakter. W kwestionowanej ustawie o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia przyjęto zasadę, że dochody ze składek nie wpływają do ogólnego budżetu państwa, ale zasilają budżety samodzielnych instytucji ubezpieczeniowych (NFZ). W odróżnieniu od podatków, składki na ubezpieczenia zdrowotne z natury rzeczy nie służą ogólnemu finansowaniu zadań państwa. Przyjęty przez ustawodawcę system finansowania świadczeń zdrowotnych (ze względu przede wszystkim na formę pobierania składek) jest w zasadzie systemem budżetowym (a ściślej - o dominujących cechach systemu budżetowego). Ustawodawca przyjął jednak, że świadczenia zdrowotne finansowane będą nie z budżetu państwa ani też z ZUS i KRUS, które zbierają składki zdrowotne, ale z będącego państwową osobą prawną Narodowego Funduszu Zdrowia.
Już w tym miejscu warto podkreślić, że przyjęty w ustawie konkretny model funduszu celowego wywołuje negatywne następstwa w postaci ograniczenia, czy wręcz wyeliminowania kontroli organów władzy prawodawczej nad istotnym zasobem środków publicznych (sprawowanej przez parlament za pośrednictwem rządu). Ograniczone możliwości sprawowania kontroli nad gospodarką finansową NFZ tworzyć mogą sprzyjające warunki do marnotrawienia środków publicznych.
W przypadku NFZ istotnym problemem jest także brak określenia przez ustawodawcę relacji pomiędzy Funduszem a Skarbem Państwa i budżetem państwa. Taki stan rzeczy może mieć wpływ na tworzenie się fałszywego obrazu stanu finansów państwa. Wyprowadzenie publicznych środków finansowych poza budżet i poddanie ich reżimowi autonomicznych planów finansowych utrudnia ocenę rzeczywistego zadłużenia państwa i diagnozę rzeczywistych potrzeb finansowych w zakresie finansowania ze środków publicznych ważnych (często konstytucyjnie określonych) zadań państwa. Taki normatywno-ekonomiczny układ odniesienia utrudnia albo wręcz uniemożliwia należytą kontrolę ze strony organów władzy publicznej odpowiedzialnych za realizację zadań finansowanych ze środków publicznych. Ogranicza tym samym możliwości wpływania przez organy władzy publicznej na prawidłowe funkcjonowanie systemu udostępnienia świadczeń ze środków publicznych.
Działalność finansowa NFZ rodzi także szereg innych problemów. Zwracają na to uwagę eksperci Rady Legislacyjnej, którzy podkreślają: "Obieg pieniędzy zgromadzonych ze składek do centrali i z powrotem do jednostek organizacyjnych, które rozliczają umowy o świadczenie usług zdrowotnych nie znajduje merytorycznego uzasadnienia, a jest kosztowny. Skoro ściąganie składek na ubezpieczenie zdrowotne powierzono ZUS, to realizuje on te zadania poprzez struktury terenowe. Zamiast przekazywać środki do centrali ZUS, która przekazuje je następnie do Funduszu Zdrowia po to, aby on je rozdysponował do oddziałów wojewódzkich NFZ. Oddziały zaś zgodnie z planem krajowym przekazywałyby część środków do centrali" (zob. K. Kolasiński, M. Seweryński, Opinia o projekcie ustawy o Narodowym Funduszu Zdrowia, Przegląd Legislacyjny, nr 3/2002, s. 134).
Wedle przepisów ustawy o NFZ system finansowania ochrony zdrowia w Polsce został bowiem - nominalnie - ukształtowany jako system powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego o cechach ubezpieczenia wzajemnego. Zachowując konsekwencję, trzeba byłoby stwierdzić, że jednostka organizacyjna gromadząca i dystrybuująca środki z tytułu składek na ubezpieczenie zdrowotne winna zatem, przynajmniej w najogólniejszych zarysach, być osobą prawną typu korporacyjnego i gwarantować pewne uprawnienia korporacyjne (organizacyjne) członków, tj. ubezpieczonych. Tymczasem konstrukcja prawna NFZ całkowicie abstrahuje od powyższych założeń i charakteru składki. Można postawić tezę, iż jest to jednostka organizacyjna nie poddająca się żadnym klasyfikacjom, oparta na negacji i niezrozumiałym zespoleniu tradycyjnie przyjmowanych w teorii prawa cech: państwowej osoby prawnej typu "fundacyjnego", erygowanej na bazie majątku nie pochodzącego od Państwa, ale od podmiotów prywatnych (ubezpieczonych) oraz osoby prawnej typu "korporacyjnego".
Wyrok TK z dnia 7 stycznia 2004 r., K 14/03, OTK-A 2004/1/1, Dz.U.2004/5/37
Standard: 2110 (pełna treść orzeczenia)