Wolność sumienia a status prawny lekarzy

Status prawny lekarza jest ukształtowany przez szereg aktów prawnych, z których najważniejsze, to ustawy: o zawodzie lekarza oraz z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2015 r. poz. 618, ze zm.; dalej: ustawa o działalności leczniczej lub u.d.l.). Pierwsza z ustaw w art. 2 ust. 1 stanowi, że: "Wykonywanie zawodu lekarza polega na udzielaniu (...) świadczeń zdrowotnych, w szczególności: badaniu stanu zdrowia, rozpoznawaniu chorób i zapobieganiu im, leczeniu i rehabilitacji chorych, udzielaniu porad lekarskich, a także wydawaniu opinii i orzeczeń lekarskich"; w art. 2 ust. 3 ustawa przewiduje także wykonywanie zawodu w postaci prowadzenia prac badawczych, nauczania zawodu lekarza lub kierowania podmiotem leczniczym. Zgodnie z art. 4 u.z.l.: "Lekarz ma obowiązek wykonywać zawód, zgodnie ze wskazaniami aktualnej wiedzy medycznej, dostępnymi mu metodami i środkami zapobiegania, rozpoznawania i leczenia chorób, zgodnie z zasadami etyki zawodowej oraz z należytą starannością". Według art. 30 u.z.l., który otwiera rozdział 5 u.z.l. regulujący "Zasady wykonywania zawodu lekarza": "Lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki". Art. 38 ust. 1 u.z.l. określa warunki niepodjęcia leczenia lub odstąpienia przez lekarza od leczenia pacjenta. Z kolei art. 15 u.d.l. stanowi, że: "Podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia". Dwa ostatnie przepisy, odnoszące się do lekarza i do podmiotu leczniczego, nakładają obowiązki ustawowe, których wykonanie jest niezależne od istnienia jakiegokolwiek zobowiązania (natury umownej czy administracyjnej) wobec konkretnej osoby potrzebującej pomocy. Naruszenie obowiązku udzielenia pomocy przez lekarza czy nieudzielenie przez szpital świadczenia zdrowotnego osobie w stanie zagrożenia życia lub zdrowia rodzi odpowiedzialność prawną (w odniesieniu do lekarza nawet odpowiedzialność karną, por. M. Nesterowicz, N. Karczewska-Kamińska, Prawa pacjenta w kontekście odmowy udzielenia świadczeń medycznych przez lekarza lub szpital (w związku z klauzulą sumienia), [w:] Sprzeciw sumienia..., s. 118). Skorelowany z przepisami statuującymi obowiązki lekarzy i podmiotów leczniczych jest art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159, ze zm.; dalej: u.p.p.), który stanowi, że: "Pacjent ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia".

Trybunał zwraca uwagę na różnicę w określeniu obowiązków lekarza i podmiotu leczniczego. Ustawa o zawodzie lekarza nie obciąża lekarza ex lege obowiązkiem wykonywania świadczeń zdrowotnych, choć wykonywanie zawodu może polegać także na wykonywaniu takich świadczeń (art. 2 ust. 1 u.z.l.). Obowiązek lekarza obejmuje "udzielanie pomocy lekarskiej" (art. 30 u.z.l. - odpowiednio art. 38 u.z.l. odnosi się do niepodjęcia leczenia lub odstąpienia od leczenia), zaś obowiązek szpitala to "udzielanie świadczeń zdrowotnych" (art. 15 u.d.l.). Także prawo pacjenta zostało odniesione do "świadczenia zdrowotnego" (art. 7 u.p.p.). Należy podkreślić, że - mimo szerokiego zakresu pojęcia "świadczenie zdrowotne", zdefiniowanego w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l. - zakres ustawowego obowiązku podmiotu leczniczego i prawa pacjenta jest wyraźnie ograniczony do przypadków, gdy ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia konieczna jest natychmiastowa interwencja medyczna.

Lekarze - jako przedstawiciele wolnego zawodu - związani są nie tylko normami prawa powszechnie obowiązującego określającymi zasady wykonywania ich profesji, ale także normami korporacyjnymi, które sami w ramach samorządu przyjmują i których zobowiązują się przestrzegać. Lekarze to przedstawiciele zawodu, dla którego zasady etyki zostały "skodyfikowane", zanim powstały inne kodeksy i konstytucje. O poszukiwaniu etycznych źródeł moralności i szczególnego etosu profesji medycznej świadczy treść, przypisywanej ojcu medycyny, tzw. przysięgi Hipokratesa. W wymiarze osobistym lekarz zobowiązywał się "zachować czystym i prawym swoje życie i swoją sztukę". W części odnoszącej się do relacji z chorym przysięga zobowiązywała lekarza, by stosował zabiegi lecznicze wedle jego możności i rozeznania ku pożytkowi chorych, broniąc ich od uszczerbku i krzywdy. Treść przysięgi nie pozostawia ponadto wątpliwości, że powołaniem lekarza była ochrona życia, począwszy od poczęcia aż do śmierci - zobowiązywał się on bowiem "nigdy nikomu, także na żądanie, nie dawać zabójczego środka ani też nie udzielać w tym względzie rady; podobnie nie dam żadnej kobiecie środka poronnego". Do podstawowych zasad etyki medycznej przysięga zaliczała także obowiązek zachowania w tajemnicy wszystkiego, co lekarz "przy leczeniu albo też poza leczeniem w życiu ludzi ujrzał lub usłyszał" (tłumaczenie roty "Przysięgi Hipokratesa" za: J. Gula, Hipokrates a przerywanie ciąży (nota od tłumacza i tekst), [w:] W imieniu dziecka poczętego, red. J.W. Gałkowski, J. Gula, Rzym-Lublin 1991, s. 193 i nast.). Reguły ujęte w tzw. przysiędze Hipokratesa, w węższym lub szerszym zakresie, są powtarzane w przyjmowanych współcześnie aktach prawnych, różnej rangi, o różnej mocy obowiązującej, a abiturienci studiów medycznych w państwach naszego kręgu kulturowego przed uzyskaniem dyplomu uprawniającego do wykonywania zawodu lekarza składają przyrzeczenie, którego treść jest wzorowana na przysiędze Hipokratesa. W systemie prawa polskiego reguły te wyrażone są w Kodeksie Etyki Lekarskiej (Uchwała Nadzwyczajnego II Krajowego Zjazdu Lekarzy z dnia 14 grudnia 1991 r., dwukrotnie znowelizowana: w 1993 r. na III Krajowym Zjeździe Lekarzy oraz w 2003 r. na Nadzwyczajnym VII Krajowym Zjeździe Lekarzy; dalej: Kodeks Etyki Lekarskiej lub KEL). Kodeks Etyki Lekarskiej - nie będąc aktem prawa obowiązującego - ustanawia niezależny od prawa zbiór norm etycznych, które mogą być inkorporowane do systemu prawa i stanowić obowiązujące lekarzy normy postępowania (por. orzeczenie TK z 15 stycznia 1991 r., sygn. U 8/90; zob. także postanowienie TK z 7 października 1992 r., sygn. U 1/92, OTK w 1992 r., cz. 2, poz. 38).

Zgodnie z art. 2 ust. 1 KEL: "Powołaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu; lekarz nie może posługiwać się wiedzą i umiejętnością lekarską w działaniach sprzecznych z tym powołaniem". Art. 4 KEL stanowi, że: "Dla wypełnienia swoich zadań lekarz powinien zachować swobodę działań zawodowych, zgodnie ze swoim sumieniem i współczesną wiedzą medyczną". Nietrudno zauważyć, że cytowane wyżej przepisy ustawy o zawodzie lekarza wyraźnie nawiązują (nawet numeracją) do zasad etycznych przyjętych przez samorząd lekarski. Także art. 30 u.z.l. ma swój pierwowzór w kodeksie etyki. Art. 69 KEL stanowi bowiem, że: "Lekarz nie może odmówić pomocy lekarskiej w przypadkach nie cierpiących zwłoki (...)", zaś w art. 3 KEL wskazano, że wiek, płeć, rasa, wyposażenie genetyczne, narodowość, wyznanie, przynależność społeczna, sytuacja materialna, poglądy polityczne lub inne uwarunkowania nie mogą być przyczyną odmowy pomocy.

Trybunał stwierdził istnienie zbieżności reguł etycznych przyjętych w Kodeksie Etyki Lekarskiej i obowiązków lekarzy wynikających z ustaw. Obowiązek udzielania pomocy lekarskiej, wynikający z art. 30 u.z.l., wraz ze statuowanym w art. 38 ust. 1 u.z.l. zakazem odmowy leczenia lub odstąpienia od niego, są w pełni zbieżne z postanowieniami Kodeksu Etyki Lekarskiej i wyrażają tzw. cele wewnętrzne medycyny, które wyrastają z samej jej istoty i decydują o jej etosie (por. J. Pawlikowski, Spór o klauzulę sumienia z perspektywy celów medycyny, [w:] Sprzeciw sumienia..., s. 154-156). Trybunał stwierdził ponadto, że art. 4 u.z.l. wprost statuuje obowiązek lekarza wykonywania zawodu zgodnie z zasadami etyki zawodowej, a zatem odsyła do Kodeksu Etyki Lekarskiej, w tym jego art. 4, który nakazuje lekarzom wykonywać zawód zgodnie ze swym sumieniem. W konsekwencji postępowanie w zgodzie z sumieniem jest ustawowym obowiązkiem lekarza.

Z analizy przepisów regulujących zasady wykonywania zawodu lekarza wynika, że podstawowe obowiązki i reguły etyczne lekarzy polskich są znane i akceptowane przez środowisko. Na ich tle nie powstają sygnalizowane wyżej wątpliwości co do nadmiernego subiektywizmu ocen, w szczególności niebezpieczeństwo relatywizmu moralnego (por. cz. III, pkt 4.2.4 uzasadnienia). Każdy lekarz w Polsce przyrzeka uroczyście "służyć zdrowiu i życiu ludzkiemu" (przyrzeczenie lekarskie, drugie tiret). Bierze na siebie wykonywanie tego obowiązku według najlepszej wiedzy wobec wszystkich chorych, niezależnie od ich rasy, religii, narodowości, poglądów politycznych i stanu majątkowego, mając na celu wyłącznie ich dobro i okazując im należny szacunek (trzecie tiret). Nie ma zatem miejsca na relatywizm moralny, jeśli chodzi o podstawowy nakaz etyki lekarskiej, jakim jest "ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu" (art. 2 ust. 1 KEL). Jak zauważono w literaturze, "sprzeciw sumienia lekarskiego najczęściej wynika bardziej z hipokratejskiej tradycji etycznej niż z przekonań religijnych" (J. Pawlikowski, Prawo do wyrażania sprzeciwu sumienia przez personel medyczny - problemy etyczno-prawne, "Prawo i Medycyna" nr 3/2009, s. 36, z odesłaniem do wypowiedzi J.K. Mason).

Źródłem problemów etycznych jest rozszerzanie obowiązków lekarzy poza realizację wynikających z Kodeksu Etyki Lekarskiej, a także z art. 30 i art. 38 u.z.l., celów wewnętrznych medycyny, które - posługując się sformułowaniem z ustawy o zawodzie lekarza - można określić jako obowiązek udzielania pomocy lekarskiej. To rozszerzenie wynika z art. 2 ust. 1 u.z.l., który - określając, na czym polega wykonywanie zawodu lekarza - wskazuje na udzielanie "świadczeń zdrowotnych", nie zaś - pomocy lekarskiej. Typowe czynności lecznicze są w tym przepisie wymienione jako przykład świadczeń zdrowotnych ("w szczególności"). Według definicji legalnej, zawartej w art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l., przez "świadczenie zdrowotne" rozumie się: "działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych, regulujących zasady ich wykonywania". Trybunał stwierdził, że językowa wykładnia przepisu nie wskazuje na rozciągnięcie definiowanego pojęcia świadczenia zdrowotnego poza cele lecznicze. Ustawodawca, używając w końcowej części przepisu zaimka "ich" nakazuje przyjąć, że "przepisy odrębne" mają się odnosić do zasad wykonywania działań wyliczonych w pierwszej części przepisu, a zatem - do działań medycznych. Mimo takiego sformułowania przepisu powszechne jest przekonanie, że "świadczenia zdrowotne" obejmują także działania o celach nieleczniczych. Co ważniejsze, sam ustawodawca czyni użytek z szerokiego rozumienia tego pojęcia, zaliczając do świadczeń zdrowotnych świadczenia o celach wykraczających poza "działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia". Dowodem na istnienie "przepisów odrębnych", w rozumieniu art. 2 ust. 1 pkt 10 u.d.l., jest ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 581, ze zm.; dalej: ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej) i akty wykonawcze wydane na jej podstawie przez ministra właściwego do spraw zdrowia, które w wykazach tzw. świadczeń gwarantowanych przewidują finansowanie także działań o celach nieleczniczych.

Zachowanie podstawowego imperatywu moralnego, obowiązującego wszystkich lekarzy, tj. nakazu ochrony życia i zdrowia ludzkiego, nie pozostawia swobody działania dyktowanego sumieniem poszczególnych przedstawicieli zawodu. Nie ma tu miejsca na relatywizm moralny. Problemem jest natomiast rozstrzygnięcie fundamentalnej kwestii antropologicznej, tj. kwestii początku życia (zob. B. Chyrowicz, Moralna autonomia..., s. 121).

Wyrok TK z dnia 7 października 2015 r., K 12/14, OTK-A 2015/9/143, Dz.U.2015/1633

Standard: 1538 (pełna treść orzeczenia)