Refundacja leków, roszczenie refundacyjne, nienależne świadczenie

Powód domagał się zasądzenia na jego rzecz od pozwanych łącznie 1.452.845 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od poszczególnych kwot i dat i to z uwagi na niewywiązanie się przez pozwanych z obowiązku przechowywania recept przez wskazany przepisami ustawy okres, co ostatecznie uniemożliwiło ustalenie przez powoda, czy wypłacone pozwanym kwoty refundacji były im należne. Swoje żądanie powód oparł na art. 47 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (dalej także: ustawa o refundacji), § 24 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich oraz na wydanych przez siebie zaleceniach pokontrolnych.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. w sprawie recept lekarskich określa między innymi sposób wystawiania i realizacji recept oraz kontrolę powyższego. Zgodnie z § 22 ust. 1 w zw. z art. 24 ust. 1 i 2 tego rozporządzenia recepty po zrealizowaniu przechowywane są w aptece w sposób uporządkowany, pogrupowane według daty realizacji recepty, w tym – według podmiotu obowiązanego do refundacji. Do celów kontroli przez Inspekcję Farmaceutyczną lub Fundusz recepty przechowywane są w aptece przez okres 5 lat, licząc od końca roku, w którym zostały zrealizowane. W myśl § 26 ust. 2 rozporządzenia kontrola realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne obejmuje badanie prawidłowości działań osób wydających leki, w tym: 1) prawidłowość zrealizowania i otaksowania recept; 2) prawidłowość ilości wydawanych leków i wyrobów medycznych, w tym również wielkości wydawanych opakowań; 3) przestrzeganie terminów realizacji recept. Zgodnie z § 29 ust. 1 rozporządzenia apteka obowiązana jest na wniosek Funduszu wydać recepty i dokumenty związane z ich otaksowaniem, natomiast § 32 stanowi, iż jeżeli w wyniku kontroli stwierdzono nieprawidłowości w wystawianiu lub realizacji recept, Fundusz wydaje zalecenia pokontrolne, zobowiązując podmiot kontrolowany do złożenia w terminie 14 dni informacji o podjętych działaniach dotyczących zaleceń pokontrolnych.

Powyższe przepisy zatem, obowiązujące w dacie realizacji przedmiotowych recept zobowiązywały pozwanych do przechowywania recept przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym zrealizowano daną receptę. Żaden z przepisów jednak nie stanowił o konsekwencjach niezrealizowania takiego obowiązku przez pozwanych. Zatem następstwem niezastosowania się do obowiązków przewidzianych w przepisach, w tym obowiązku archiwizacji należałoby rozpatrywać w oparciu o przepisy o bezpodstawny wzbogaceniu (art. 405 i następne k.c.) Roszczenie refundacyjne bowiem niewątpliwie ma charakter cywilnoprawny. (vide wyrok SN z dnia 21 kwietnia 2010 roku OSNC – Z. D. 2011 nr A, poz.3, str. 16)

Zgodnie z art. 62 pkt 2 i 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku (Dz.U. Nr 210, p. (...) ze zm.) o świadczeniach opieki zdrowotnej, w brzmieniu obowiązującym w dacie realizacji recept, apteka ma w szczególności obowiązek udostępniać do kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych lub na jego zlecenie przez organy nadzoru farmaceutycznego dokumentację, którą apteka jest obowiązana prowadzić na podstawie odrębnych przepisów oraz przekazywać podmiotowi, o którym mowa powyżej informacje, zawarte w treści poszczególnych zrealizowanych recept na refundowane leki i wyroby medyczne. Jak wynika z art. 63 ust. 1, 3 i 6 tej ustawy podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych dokonuje refundacji nie częściej niż co 14 dni, nie później niż 15 dni od dnia otrzymania zestawienia zrealizowanych recept podlegających refundacji. Z przepisów tych wynika z całą pewnością, iż w 2009 r. powód dokonywał wypłat kwot refundacji pozwanym na podstawie zestawień recept, które to zestawienia otrzymywał od pozwanych co 14 dni, co stanowiło formę wstępnej kontroli. Nie było przedmiotem sporu, że żadnych nieścisłości lub nieprawidłowości się nie dopatrzono. Pozwani otrzymywali kwoty refundacyjne regularnie, zatem należy uznać, że na wstępna kontrola prawidłowości realizacji recept wypadała pomyślnie.

Druki recept oraz reguły ich wystawiania podlegają szczególnej regulacji przepisami prawa. W 2009 roku obowiązywały przepisy, zgodnie z którymi wystawienie recepty polegało na czytelnym oraz trwałym naniesieniu na awersie recepty treści obejmującej dane określone w rozporządzeniu oraz złożeniu własnoręcznego podpisu przez osobę uprawnioną na podstawie odrębnych przepisów do wystawiania recept zwaną dalej „osobą wystawiającą receptę” – § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie recept lekarskich. Nadto na recepcie należało umieścić odpowiednie dane, szczegółowo wskazane w § 3 tego rozporządzenia. W praktyce w roku, w którym realizowano przedmiotowe recepty – posiadały już one co najmniej jeden kod kreskowy, który służył do ich elektronicznego, automatycznego wczytywania. Niezależnie od istnienia kodów kreskowych w 2009 roku pracownicy apteki część danych musieli w dalszym ciągu wpisywać ręcznie a nadto każdorazowo sprawdzali się nawzajem (tzw. retaksowanie). Zatem zarówno wystawianie recept, jak i ich realizacja i obowiązki apteki w tym zakresie poddane były rygorystycznym wymogom, sprawdzanym przez NFZ w ramach kontroli. Jak już wskazano w stanie faktycznym, w praktyce dochodzi do jednej trzech rodzajów kontroli, tj. planowej, koordynowanej lub doraźnej. W szczególności powód przeprowadza „wyrywkowe” kontrole, zwłaszcza w sytuacji ujawnienia nieprawidłowości w realizacji recept, gdy przy co 14-dniowym wysyłaniu zestawienia recept celem dokonania wypłaty kwoty refundacji poweźmie wątpliwość odnośnie prawdziwości lub spójności takiego zestawienia. W ramach współpracy z pozwanymi zdarzyło się, że w wyniku nieznacznych błędów rachunkowych pozwani zwracali niewielkie, nienależne kwoty refundacji, co sami pozwani przyznają, jednakże drobne omyłki czy uchybienia nie są przedmiotem niniejszej sprawy.

Zdaniem Sądu zbyt daleko idącym i niezasadnym jest twierdzenie pozwu, iż skoro pozwani w 2014 r. nie znajdowali się w posiadaniu części recept z 2009 r. to należy uznać, iż na podstawie umów zawartych pomiędzy powodem a pozwanymi w 2012 r. pozwani winni są zwrócić powodowi refundacje leków wydanych na podstawie recept zrealizowanych z naruszeniem prawa. W swoich żądaniach powód w pierwszej kolejności powołał się na brzmienie art. 47 ustawy z dnia 12 maja 2011 r., która nie obowiązywała w dacie realizacji recept – tj. w 2009 r. Zgodnie z art. 81 wskazywanej ustawy recepty wystawione przed dniem jej wejścia w życie są realizowane na dotychczasowych zasadach. Zbędnym zatem jest także w takiej sytuacji powoływanie postanowień OWU, które co prawda głębiej i szerzej regulują kwestie związane z kontrolą prawidłowości i legalności realizacji recept, jednakże rozporządzenie to weszło w życie w dniu 8 grudnia 2011 r., a zatem niemal dwa lata po zakończeniu roku kalendarzowego, w którym recepty z 2009 roku zostały zrealizowane. Niemniej jednak Sąd w tym miejscu wskazuje, iż § 5 załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept stanowi, że wojewódzki oddział Funduszu przeprowadza kontrolę w sposób określony w art. 47 ustawy, natomiast zgodnie z § 6 ust. 1 i 2 tego załącznika w przypadku zniszczenia, utraty lub kradzieży recept podmiot prowadzący aptekę lub kierownik apteki są obowiązani w terminie 7 dni od dnia ich ujawnienia powiadomić o tym pisemnie oddział wojewódzki Funduszu, a jeżeli zniszczenie, utrata lub kradzież recept są wynikiem wystąpienia siły wyższej – w terminie 7 dni od dnia jej ustąpienia. Obowiązek ten nie dotyczy jednak przypadku ujawnienia faktu zniszczenia, utraty lub kradzieży recepty w wyniku kontroli, o której mowa w art. 47 ustawy. Sąd nie ma wątpliwości, iż w niniejszej sprawie wystąpiła sytuacja przewidziana w powyższym przepisie.

Za spełnienie obowiązku z § 6 ust. 1 załącznika 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów na realizację recept oraz ramowego wzoru umowy na realizację recept, który ciąży także na kierowniku apteki, nie można uznać składania donosu po zakończeniu stosunku pracy z apteką w atmosferze konfliktu. Sąd uznał ponad wszelką wątpliwość, iż pozwani nie mieli świadomości braku recept z 2009 roku.

Powodowi nie udało się wykazać, iż pozwani mieli świadomość braku recept z 2009 roku. Co więcej, w niniejszej sprawie Sąd nie ma wątpliwości, iż pozwani powzięli informację o braku przedmiotowych recept dopiero w toku kontroli, przygotowując recepty do przekazania powodowi. W dniu 25 września 2014 r. doszło do omyłkowego przekazania do utylizacji przedmiotowych recept. Działanie kierownika apteki wykraczało poza normalne okoliczności związane z realizacją stosunku pracy, zatem pozwani nie ponoszą za nie odpowiedzialności na podstawie art. 430 k.c. Postępowanie M. K. nie było działaniem na szkodę osoby trzeciej, lecz godziło bezpośrednio w pracodawcę, trudno zatem uznać, by pracodawca miał w opisanych wyżej okolicznościach odpowiadać cywilnie za przedwczesne zniszczenie dokumentów.

Sąd zwraca uwagę, iż wbrew twierdzeniom powoda, istnieje możliwość sprawdzenia, czy recepty zrealizowane w 2009 roku, a których brakuje, zostały wystawione i zrealizowane zgodnie z przepisami, w szczególności, czy pacjentom, którzy je otrzymali i zrealizowali przysługiwały uprawnienia z nich wynikające. Co prawda sprawdzenie powyższego wymagałoby przeprowadzenia żmudnego, pracochłonnego i kosztownego postępowania, a w tym sprawdzania metodą krzyżową, porównując dane od podmiotów wystawiających recepty z zestawieniami recept przekazywanymi przez pozwanych, jednakże w rzeczywistości istnieje szansa dokonania takiego porównania.

W ocenie Sądu nie ma podstaw, aby uznać, że pozwani uchybili swoim obowiązkom i by w związku z tym odpadła podstawa do uzyskania przez nich refundacji za 2009 rok, co skutkowałoby obowiązkiem jej zwrotu, na podstawie art.410 § 1 i 2 w zw. z art. 405 k.c. Gdyby nawet przyjąć odmienny pogląd, to uwzględnieniu powództwa w niniejszej sprawie sprzeciwiałyby się zasady współżycia społecznego (art. 5 k.c.). Żądanie od pozwanych zwrotu całej refundacji za 2009 rok, stanowi konsekwencję niewspółmierną do ewentualnego zaniedbania. Należy podkreślić, że braki recept zostały stwierdzone na 2 miesiące przed upływem pięcioletniego okresu ich przechowywania, a brak jest jakichkolwiek podstaw, by choćby przypuszczać, aby pozwani zamierzali ukrywać dokumentację przez powodem.

Wyrok SO w Poznaniu z dnia 29 maja 2017 r., XII C 1149/16

Standard: 8591 (pełna treść orzeczenia)

Na wstępie rozważań należy stwierdzić, że stosownie do treści art. 96 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, Narodowy Fundusz Zdrowia jest państwową jednostką organizacyjną posiadającą osobowość prawną, wykonującą określone zadania publiczne w zakresie ochrony zdrowia.

Obrót produktami leczniczymi jest działalnością gospodarczą i każdy podmiot prowadzący ogólnodostępną aptekę albo punkt apteczny posiada status przedsiębiorcy. Dotyczy to rzecz jasna zarówno osób fizycznych, jak i osób prawnych (np. spółek prawa handlowego). Zasadniczo więc, przedsiębiorcy podlegają zasadom kontroli określonym przez ustawę o swobodzie działalności gospodarczej. Stanowi o tym art. 77 ust. 1 tej ustawy, który brzmi – „ kontrola działalności gospodarczej przedsiębiorców przeprowadzana jest na zasadach określonych w niniejszej ustawie (…)”. Przepis w tym brzmieniu obowiązuje od dnia 7 marca 2009 r., zastępując przepis, który stanowił – „ organy administracji publicznej kontrolują przedsiębiorców na zasadach określonych w niniejszej ustawie (…)”. Poprzednie brzmienie powyższego przepisu wykluczało zatem stosowanie zasad kontroli przedsiębiorców do kontroli przeprowadzanej przez NFZ, ponieważ fundusz nie jest (nie był) organem administracji publicznej, lecz państwową jednostką organizacyjną. Część przedstawicieli doktryny stanęła zatem na stanowisku, iż zmiana brzmienia przepisu sprawiła, że zasady kontroli uregulowane w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej objęły wszelkie kontrole przedsiębiorców, bez względu na to, kto je prowadzi. Taką wykładnię mogłaby również sugerować zmiana treści art. 9 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, która obowiązuje od dnia 10 kwietnia 2010 r. Otóż w art. 9 ustawy pojęcie „organów administracji publicznej” zostało zastąpione pojęciem – „właściwego organu”. Wyciągany jest zatem wniosek, że zasady kontroli prowadzonej przez NFZ podporządkowane zostały zasadom kontroli przedsiębiorców uregulowanym w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej.

W ocenie Sądu Okręgowego, powyższe stanowisko jest błędne.

Po pierwsze, Narodowy Fundusz Zdrowia nie jest podmiotem powołanym do przeprowadzania kontroli działalności gospodarczej przedsiębiorców, jako takiej. Fundusz prowadzi m.in. kontrolę realizacji recept podlegających refundacji i stanowiących podstawę do obciążenia NFZ refundacją ceny leku lub wyrobu medycznego wydanego z apteki. Kontrola przeprowadzana przez NFZ ma zatem charakter czynności zmierzających do stwierdzenia prawidłowości ustalenia wysokości zobowiązania cywilnoprawnego, które ma swoje źródło wprost w przepisie ustawy, tj. art. 63 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W ocenie Sądu Okręgowego, kontrola przeprowadzana przez NFZ nie stanowi kontroli działalności gospodarczej przedsiębiorcy w rozumieniu przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, lecz wyłącznie kontrolę prawidłowości ustalania przez podmiot kontrolowany (aptekę) wysokości zobowiązania cywilnoprawnego.

Po drugie, Narodowy Fundusz Zdrowia kontroluje jedynie świadczeniobiorców, a więc osoby, które zawarły umowy o wykonywanie świadczeń zdrowotnych. Kontrola ta ma zatem inny charakter i inny cel niż kontrole prowadzone przez urzędy, czy instytucje państwowe (orany administracji publicznej). Celem kontroli prowadzonej przez NFZ jest sprawdzenie realizacji wykonania umowy przez jedną ze stron. Nie sposób zatem doszukiwać się pierwszeństwa stosowania przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej w przypadku kontroli prowadzonych przez NFZ, właśnie ze względu na cywilnoprawny charakter stosunków pomiędzy Narodowym Funduszem Zdrowia a kontrolowaną apteką. Jak zauważył Sąd Okręgowy w Lublinie w wyroku z dnia 2 lipca 2014 r. (sygn.. akt II Ca244/14) – zarówno charakter ustawy (o swobodzie działalności gospodarczej), jak i pojęcie kontroli na jej gruncie, powinno być rozumiane w ten sposób, że chodzi o czynności podejmowane w celu zbadania sposobu funkcjonowania podmiotu gospodarczego pod kątem zgodności z szeroko rozumianymi unormowaniami prawa publicznego, a organ kontroli występuje tu w pozycji władczej, wykonując w określonym zakresie uprawnienia, które należy uznać za mieszczące się w sferze władzy państwowej. Zatem wykładnia systemowa przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, mimo zmiany brzmienia m.in. art. 9 i 77 ustawy, prowadzi do wniosku, że kontrola prowadzona na gruncie przepisów tej ustawy odnosi się nadal do kontroli prowadzonych przez organy administracji publicznej.

W ocenie Sądu Okręgowego, argumentacja forsowana przez pełnomocnika powodowej spółki o pierwszeństwie – w przypadku kontroli prowadzonej przez NFZ – przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, absolutnie nie dałaby się pogodzić z zasadą racjonalnego ustawodawcy. Po cóż w takiej sytuacji ustawodawca statuowałby inne przepisy rangi ustawowej, jak również regulacje niższego rzędu, które odmiennie do przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, regulują zasady kontroli prowadzonych przez NFZ. Otóż art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. – o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w brzmieniu z dnia 3 września 2010 r. (data rozpoczęcia kontroli w (...) w M.), stanowił – „podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom, a w szczególności kontrolę (…)”. Stosownie do treści ustępu 5 – świadczeniodawca jest obowiązany do przedkładania podmiotowi zobowiązanemu do finansowania świadczeń ze środków publicznych żądanej dokumentacji oraz udzielania wszelkich informacji i pomocy niezbędnych w związku z prowadzoną kontrolą. Z kolei podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne w razie stwierdzenia nieprawidłowości. Ustęp 10 art. 64 ustawy upoważnił właściwego ministra do wydania rozporządzenia dotyczącego szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (NFZ). Korzystając z ustawowego upoważnienia, Minister Zdrowia w dniu 15 grudnia 2004 r. wydał rozporządzenie – w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych (Dz.U. nr 274, poz. 2723). Zgodnie z paragrafem 4 rozporządzenia – podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych zawiadamia świadczeniodawcę o planowanej kontroli najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych ; w zawiadomieniu, o którym mowa w ust. 1, podmiot może wystąpić o przygotowanie w szczególności: wskazanych dokumentów, zestawień i obliczeń; zawiadomienie zaś zawiera: wskazanie podstawy prawnej do przeprowadzenia kontroli, nazwę podmiotu kontrolowanego, przedmiot i zakres kontroli oraz miejsce przeprowadzenia kontroli wraz z terminem jej rozpoczęcia i zakończenia. Dalsze szczegółowe regulacje przewidywało w tym zakresie Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 maja 2007 r. – w sprawie recept lekarskich, wydane na podstawie upoważnienia uregulowanego w art. 45 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. – o zawodach lekarza i lekarza dentysty. Określiło ono m.in. sposób realizacji recept oraz kontroli ich wystawiania i realizacji. Paragraf 24 rozporządzenia nakazywał aptece przechowywania recept przez okres 5 lat do celów kontroli przez Inspekcję Farmaceutyczną lub Fundusz (NFZ). Z kolei zgodnie z par. 26 ust. 2 rozporządzenia – kontrola realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne obejmuje badanie prawidłowości działań osób wydających leki, w tym: prawidłowość zrealizowania i otaksowania recept, prawidłowość ilości wydawanych leków i wyrobów medycznych, w tym również wielkość wydawanych opakowań, przestrzeganie terminów realizacji recept. Stosownie do treści par. 29 i 30 – apteka obowiązana jest na wniosek Funduszu wydać recepty i dokumenty związane z ich otaksowaniem, zaś podmiot kontrolowany umożliwia sprawny i efektywny przebieg kontroli, a w szczególności: udostępnia do wglądu dokumentację medyczną, recepty oraz inne dokumenty związane z wystawianiem, realizacja i przechowywaniem recept .

Na zakończenie tej części rozważań zauważyć należy, że doszukując się pierwszeństwa przepisów ustawy o swobodzie działalności gospodarczej, pełnomocnik powodowej spółki niezasadnie i wadliwie powołuje się na treść art. 37au ustawy z dnia 6 września 2001 r. – prawo farmaceutyczne. Przepis ten dowodzi czegoś zgoła odmiennego, niż doszukuje się w nim strona powodowa. Otóż w brzmieniu z daty rozpoczęcia kontroli NFZ, tj. w dniu 3 września 2010 r., stanowił on, iż – „ do kontroli działalności gospodarczej przedsiębiorcy, o której mowa w art. 38, 70, 74 i 99, stosuje się przepisy rozdziału 5 ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. o swobodzie działalności gospodarczej . Zatem wyłącznie w obszarach regulowanych przez art. 38, 70, 74 i 99 ustawy – prawo farmaceutyczne, ustawodawca odsyłał do zasad kontroli uregulowanych w rozdziale 5 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Przepis ten nie daje absolutnie żadnych podstaw, aby wykładać go rozszerzająco i stosować rozdział 5 ustawy o swobodzie działalności gospodarczej do innych obszarów działalności apteki. Przepisy art. 38, 70, 74 i 99 ustawy – prawo farmaceutyczne, w żadnym razie nie dotyczą sposobu realizacji przez aptekę recept na leki i wyroby medyczne refundowane, tym samym więc do kontroli tego rodzaju działalności apteki nie będą miały zastosowania przepisy ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. Artykuł 38 dotyczy zezwolenia na wytwarzanie produktu leczniczego, art. 70 m.in. zezwolenia na prowadzenie punktu aptecznego, art. 74 – zezwolenia na prowadzenie hurtowni farmaceutycznej, zaś art. 99 – zezwolenia na prowadzenie apteki ogólnodostępnej. Podsumowując, jedynie w powyższych kwestiach organy kontrolujące, w żadnym z tych aspektów nie jest NFZ, mają obowiązek stosować przepisy ustawy o swobodzie działalności gospodarczej.

Mając na uwadze powyższą argumentację stwierdzić należy, że przepis art. 64 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz przepisy rozporządzeń Ministra Zdrowia: 1) w sprawie recept lekarskich i 2) w sprawie szczegółowego sposobu i trybu przeprowadzania kontroli przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych, stanowią lex specialis do przepisów ustawy z dnia 2 lipca 2004 r. – o swobodzie działalności gospodarczej.

W tym miejscu należy przywołać pogląd wynikający z orzecznictwa Sądu Najwyższego, sądów powszechnych, jak również orzecznictwa sądów administracyjnych, że NFZ nie jest organem administracji publicznej w rozumieniu ustrojowym i nie przyznano mu generalnie kompetencji do stosowania środków prawnych właściwych organom administracji publicznej; jednakże na mocy konkretnych przepisów NFZ stosuje środki prawne właściwe organom administracji publicznej. Kontrola przeprowadzana przez NFZ nie przewiduje zakończenia tego postępowania wydaniem aktu administracyjnego. Przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 września 2004 r. – w sprawie recept lejarskich, przewidują wystosowanie tzw. zaleceń pokontrolnych. Jednym ze sposobów usunięcia stwierdzonych przez kontrolerów nieprawidłowości jest zwrot nienależnie przekazanej kwoty refundacji. Apteka ma w szczególności obowiązek udostępnić do kontroli prowadzonej przez podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń ze środków publicznych dokumentację i recepty, którą apteka ma obowiązek prowadzić, i które ma obowiązek przechowywać na mocy szczególnych przepisów. Refundacja stanowi element systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i funkcją refundacji jest wyrównywanie aptekom różnicy, jaka powstaje pomiędzy ceną rynkową leku, a jego ceną detaliczną dla ubezpieczonego konsumenta, który nabywa lek po faktycznie znacznie niższej cenie lub w szczególnych przypadkach – nieodpłatnie. W tym zakresie Narodowy Fundusz Zdrowia jest uprawniony do kontroli w zakresie realizacji recept na refundowane leki i wyroby medyczne.

W orzecznictwie Sądu Najwyższego ugruntowane jest stanowisko, że wydatki ze środków publicznych muszą być prawnie uzasadnione, a podmioty prowadzące apteki mogą je uzyskać po spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych wymagań. W sytuacji, kiedy ich nie spełniają, to wypłacone z tego tytułu przez NFZ świadczenia refundacyjne są nienależne (art. 410 par. 2 kc). Prowadzi to do wniosku, że po stronie NFZ-tu powstaje wierzytelność z tytułu nienależnego świadczenia wynikającego z wypłacenia podmiotowi prowadzącemu aptekę kwot refundacji za zakwestionowane recepty. Na okoliczność stwierdzonych nieprawidłowości NFZ wydaje tzw. zalecenia pokontrolne. Niewykonanie wniosków i zaleceń zawartych w zaleceniach pokontrolnych nie może być podstawą wszczęcia egzekucji administracyjnej. Sformułowanie zatem w zaleceniach pokontrolnych obowiązku bezzwłocznego zwrotu określonej kwoty nie może być uznane za stwierdzenie istnienia obowiązku wynikającego z przepisu prawa powszechnie obowiązującego. Zalecenie takowe stanowi w istocie powiadomienie podmiotu kontrolowanego o zamiarze podjęcia działań ukierunkowanych na windykację wskazanej kwoty na właściwej drodze prawnej w przypadku braku dobrowolnego jej uregulowania. Nie ulega wątpliwości, że dopiero przeprowadzana ex post kontrola może wykazać, które z recept faktycznie powinny podlegać refundacji, a które z uwagi na błędy (bądź ich brak) refundacji nie podlegają.

W ocenie Sądu Okręgowego, tylko możliwość przeprowadzenia skutecznej kontroli recept zapewnia rzetelne i celowe wydatkowanie świadczeń ze środków publicznych. Co więcej, uzasadniony jest formalizm związany z poprawnością wypełniania recept i dokonywania refundacji tylko wtedy, gdy recepty zostały prawidłowo wypełnione. Nie sposób zaakceptować sytuacji, kiedy powodowa spółka bezprawnie uniemożliwiła przeprowadzenie kontroli recept, a jednocześnie utrzymuje się w posiadaniu wypłaconych jej z tytułu refundacji środków, co więcej - oczekując aprobaty jej poczynań i żądając ustalenia nieistnienia zobowiązania (wierzytelności pozwanego Narodowego Funduszu Zdrowia). Jeszcze raz należy podkreślić, że celem przepisów o refundacji i realizacji recept, zawartych w omówionych powyżej przepisach, jest uszczelnienie systemu refundacji lekarstw i zapewnienie kontroli nad wydatkowaniem środków publicznych.

Powodowa spółka mogła je zatem uzyskać po spełnieniu wyraźnych, jednoznacznych wymagań. Skoro nie spełniła ich w zakwestionowanym przez pozwany NFZ zakresie, ponieważ nie udostępniła do kontroli przeszło siedmiu tysięcy recept, to wypłacone z tego tytułu świadczenie refundacyjne należało na podstawie art. 410 par. 2 kc ocenić jako nienależne.

Wyrok SO w Siedlcach z dnia 10 maja 2017 r., I C 111/11

Standard: 8592 (pełna treść orzeczenia)