Odsetki z tytułu nieterminowego ustalenia prawa do świadczenia rentowego lub nieterminowej wypłaty

Zgodnie z art. 85 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (tekst jedn.: 2009 r., Nr 205, poz. 1585 z zm.) jeżeli Zakład Ubezpieczeń Społecznych - w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych lub świadczeń zleconych do wypłaty na mocy odrębnych przepisów albo umów międzynarodowych - nie ustalił prawa do świadczenia lub nie wypłacił tego świadczenia, jest obowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości odsetek ustawowych określonych przepisami prawa cywilnego, chyba że opóźnienie w przyznaniu lub wypłaceniu świadczenia jest następstwem okoliczności, za które Zakład nie ponosi odpowiedzialności.

W przypadku renty przyznanej odwołującej terminy do wydania prawidłowej decyzji określa art. 118 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, który przewiduje, że organ rentowy wydaje decyzję w sprawie prawa do świadczenia lub ustalenia jego wysokości po raz pierwszy w ciągu 30 dni od wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania tej decyzji, z tym że w razie ustalenia prawa do świadczenia lub jego wysokości orzeczeniem organu odwoławczego za dzień wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji uważa się również dzień wpływu prawomocnego orzeczenia organu odwoławczego, jeżeli organ rentowy nie ponosi odpowiedzialności za nieustalenie ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji. Organ odwoławczy, wydając orzeczenie, stwierdza odpowiedzialność organu rentowego. Pod pojęciem "wyjaśnienia ostatniej niezbędnej okoliczności" rozumie się rozstrzygnięcie ostatniej kwestii koniecznej dla ustalenia uprawnień (lub jego braku), czyli dokonanie czynności niezbędnych dla ustalenia stanu faktycznego. Także w przypadku ponownego ustalenia prawa do świadczenia zastosowanie znajdują powyższe zasady z tym, że wypłata świadczenia wynikająca z decyzji ponownie ustalającej prawo, następuje w najbliższym terminie płatności świadczenia albo w następnym terminie płatności, jeżeli okres między datą wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania tej decyzji a najbliższym terminem płatności jest krótszy niż 30 dni.

W kontekście brzmienia wyżej przytoczonych przepisów koniecznym jest, jak słusznie zauważył Sąd Okręgowy zbadanie czy organ rentowy w ramach udzielonych mu kompetencji i nałożonych obowiązków podjął działania zmierzające do stwierdzenia tej okoliczności faktycznej i prawidłowo je zrealizował. Innymi słowy zbadać trzeba, czy organ w tych granicach poczynił wszystkie możliwe ustalenia faktyczne i wyjaśnił wszystkie okoliczności konieczne do wydania decyzji. Jeżeli bowiem zmiana decyzji w postępowaniu odwoławczym będzie uzasadniona ustaleniami tych okoliczności, które nie były i nie mogły być znane na etapie postępowania przed organem, nie będzie on ponosił przedmiotowej odpowiedzialności (por. wyrok Sądu Najwyższego z 21 kwietnia 2009 r., sygn., akt I UK 345/08, OSNP 2010/23-24/293). Pamiętać przy tym trzeba, że o ile przed Sądem dowodem jest wszystko co może przyczynić się do wyjaśnienia sprawy, to w postępowaniu rentowym zasadą jest, iż dowodem może być tylko to co prawo za dowód uznaje i dopuszcza.

W apelacji podnoszono, że reformatoryjny wyrok Sądu został oparty o dane niedostępne organowi rentowemu, a mianowicie opinie biegłych bazujące min. na nowych wynikach (...) i po leczeniu operacyjnym ubezpieczonej. Powyższe świadczy o tym, że organ rentowy nie może ponosić odpowiedzialności za opóźnienie w przyznaniu świadczenia.

W ocenie Sądu Apelacyjnego powyższe argumenty nie są przekonywujące a Sąd Okręgowy prawidłowo przyjął, że Zakład Ubezpieczeń Społecznych jest obowiązany do wypłaty odsetek za opóźnienie.

Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004 r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 273, poz. 2711 z zm.) lekarz orzecznik wydaje orzeczenie na podstawie dokumentacji dołączonej do wniosku oraz po przeprowadzeniu bezpośredniego badania stanu zdrowia osoby, w stosunku do której ma być wydane orzeczenie (§ 4 ust. 1). Może on, przed wydaniem orzeczenia, uzupełnić dokumentację dołączoną do wniosku, w szczególności o opinie lekarza konsultanta lub psychologa albo o wyniki badań dodatkowych lub obserwacji szpitalnej (§ 4 ust. 2). Jest przy tym związany decyzją organu Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej (§ 5 pkt 1). Z powyższego wynika, że w zakresie ww. ustaleń lekarz orzecznik ma dość znaczną swobodę działania, może w szczególności żądać uzupełnienia dostatecznej mu dokumentacji medycznej o dodatkowe badania lub też skorzystać z opinii lekarza konsultanta. Nie jest więc tak, że jest on ograniczony jedynie do dokumentów przedstawionych mu wraz z wnioskiem i może korzystać jedynie z własnej wiedzy. Przeciwnie - w przypadkach uzasadnionych jest zobowiązany do wsparcia się konsultacją specjalistów z potrzebnej dziedziny medycyny. Tym samym powoływanie się na fakt, że w postępowaniu sądowym decyzja została zmieniona w wyniku dopuszczonych opinii biegłych jest chybione jako okoliczność uzasadniająca wydanie decyzji odmownej. Biegli bowiem nie "dostarczają" co do zasady ustaleń faktycznych, których nie mógłby poczynić organ rentowy w ramach przyznanych mu kompetencji w postępowaniu orzeczniczym. Warto tu zresztą przypomnieć, że biegli sądowi nie zastępują lekarza orzecznika ZUS, a jedynie zgodnie z posiadaną wiedzą specjalistyczną, poddają ocenie merytorycznej trafność wydanego przez niego orzeczenia o zdolności wnioskodawcy do pracy lub jej braku. Nie można przy tym mówić, jak zdaje się to sugerować organ rentowy, że biegli opierali się na dowodach czy badaniach niedostępnych w postępowaniu administracyjnym i dlatego wnioski końcowe opinii są odmienne od decyzji Zakładu, albowiem lekarz orzecznik już w oparciu o badanie przedmiotowe ubezpieczonej oraz dysponując wiedzą o oczekiwaniu przez nią na termin badania (...), uznał ją za częściowo, okresowo niezdolną do pracy i tylko podważenie tego orzeczenia przez Głównego Lekarza Orzecznik spowodowało wydanie wadliwego orzeczenia przez komisję lekarską ZUS. Jak już wskazano przepisy regulujące postępowanie orzecznicze nie zawierają przeciwwskazań do korzystania z dodatkowych badań czy konsultacji specjalistów. Tak więc nie jest to ustalenie faktyczne, którego dokonanie byłoby szczególnie trudne czy obarczone dużym błędem pomyłki.

Wyrok SA w Gdańsku z dnia 6 maja 2016 r., III AUa 2106/15

Standard: 6951