Refundacja kosztów uzasadnionych

Z art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.p. wynika prawo do refundacji ze środków publicznych kosztów opieki zdrowotnej dla świadczeniodawcy nie mającego podpisanej umowy z (...), przy czym prawo do wynagrodzenia jest ograniczone do poniesionych przez świadczeniodawcę uzasadnionych kosztów.

Pojęcie „uzasadnionych kosztów” nie zostało zdefiniowane w ustawie, stąd ustalenie jakie koszty spełniają to kryterium, wymaga oceny na tle konkretnego stanu faktycznego.

Sąd Apelacyjny uznał, że zasadne jest oparcie wyliczenia kosztów udzielenia świadczeń medycznych o metodę zaproponowaną przez powoda, t.j. o zasady przyjęte w zarządzeniu Prezesa (...) z 3 listopada 2009r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: leczenie szpitalne. Metoda ta polega na wyliczeniu średniego kosztu wykonania punktu (...) w szpitalu powoda w S., na podstawie wysokości wszystkich poniesionych kosztów niezbędnych dla udzielenia świadczeń, a następnie tak wyliczony koszt jednego punktu zostaje pomnożony przez ilość punktów (...) przewidzianych dla danego świadczenia w powyższym zarządzeniu Prezesa (...). Taka metoda wyliczenia znajduje uzasadnienie w oparciu o rozporządzenie Ministra (...) z dnia 8 lipca 2015r. w sprawie zaleceń dotyczących standardu rachunku kosztów u świadczeniodawców. Rozporządzenie to może znaleźć zastosowanie jedynie pomocniczo, gdyż nie obowiązywało w okresie, którego dotyczy niniejsza sprawa. Równocześnie stanowi jedyny obowiązujący w Polsce akt prawny, który w sposób kompleksowy reguluje kwestię określania kosztów udzielania świadczeń medycznych przez zakłady opieki zdrowotnej. Wg rozporządzenia przy ustalaniu kosztów świadczenia należy uwzględnić następujący katalog kosztów:

-koszty związane bezpośrednio z procesem leczenia, zarówno hospitalizacją pacjenta na oddziale szpitalnym, jak i realizowanymi procedurami medycznymi,

-koszty pośrednie (w tym koszty oddziałowe) zarówno stałe, jak i zmienne,

-koszty działalności pomocniczej, tj koszty niezwiązane bezpośrednio z pomocą medyczną, alokowane zarówno w kosztach zmiennych, jak i kosztach stałych (np. koszty kuchni, pralni),

-koszty gotowości m.in. związane z kosztami ogólnymi utrzymania zasobów oraz infrastruktury niezbędnej by zapewnić gotowość do natychmiastowej realizacji świadczeń medycznych,

-koszty ogólnego zarządu,

-inne- jeśli spełniają definicję kosztu jako wyrażonego w pieniądzu zużycia zasobów, związanych z prowadzoną w określonych warunkach działalnością, w celu osiągnięcia w bieżącym okresie lub w przyszłości korzyści ekonomicznej dla świadczeniodawcy, w tym w szczególności koszty działalności inwestycyjnej i finansowej świadczeniodawcy.

Wyrok SA w Warszawie z dnia 5 września 2016 r., VI ACa 1201/13

Standard: 5332 (pełna treść orzeczenia)