Finansowanie świadczenia udzielonego w sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta; zabiegi poza limitem

Skoro pomiędzy stronami nie była sporna okoliczność, że żądanie dotyczy świadczeń, które przewyższały przyznany na mocy umowy limit, a powodowy szpital nie mógł odmówić udzielania tych świadczeń, odroczenia ich wykonania na dalszy termin, wynikający z kolejnej wynegocjowanej umowy z NFZ, bowiem zagrażałoby to nie tylko zdrowiu, ale i życiu pacjentów, to za takie świadczenia przekraczające limit powodowi należy się zapłata od Funduszu, nawet, gdyby co do zasady możliwe było ich zaplanowanie. Jeżeli bowiem limity świadczeń przy każdej umowie są przewidywane na zbyt niskim poziomie, co jest okoliczności powszechnie znaną, to finansowe konsekwencje świadczeń zdrowotnych ratujących zdrowie i życie chorych, które udzielane są wprawdzie systematycznie, ale muszą być udzielone niezwłocznie, nie mogą obciążać świadczeniodawcy. Logicznym jest, że pierwsze przyjęcie pacjenta na tego rodzaju świadczenia uznać za dokonane w trybie nagłym, a dopiero kolejne są świadczeniami planowanymi. Jeżeli zatem świadczenia te w danym roku przekroczą limit świadczeń wynikających z umowy, to finansowanie ich winno odbywać się ze środków publicznych.

Wyrok SA w Gdańsku z dnia 5 czerwca 2019 r., V ACa 525/18

Standard: 46499 (pełna treść orzeczenia)

Przechodząc do rozważań dotyczących podstawy materialnej powództwa, przede wszystkim wskazać należy, że zasadą jest udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych przez świadczeniodawców mających zawartą umowę z (...), co wynika z art. 132 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008r. Nr 164 poz.1027- dalej jako u.ś.o.z.f.ś.p.). Przepis powyższy dopuszcza jednak wyjątek przewidziany w art. 19 ust. 4 tej ustawy, z którego wynika, że ś wiadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenie opieki zdrowotnej udzielone świadczeniobiorcy w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej.

Powyższa regulacja jest uwarunkowana przede wszystkim prawem pacjenta do otrzymania świadczenia zdrowotnego w sytuacji zagrożenia zdrowia lub życia (art. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej, obowiązującej do 1 lipca 2011r. - t.j. Dz.U. z 2007r. Nr 14 poz. 89). Żadne bowiem okoliczności (np. brak ubezpieczenia zdrowotnego, powiązanie pacjenta z danym zakładem opieki zdrowotnej, brak umowy danego zoz z (...) lub wyczerpanie limitu świadczeń wynikających z tej umowy), nie mogą stanowić uzasadnienia odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego, jeżeli osoba zgłaszająca się do zakładu opieki zdrowotnej potrzebuje udzielenia pomocy ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia. Z powyższym uprawnieniem pacjenta skorelowany jest obowiązek lekarza do udzielenia pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki (art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty t.j. Dz.U. z 2008r. Nr 136 poz. 857).

Orzecznictwo sądowe potwierdza, że obowiązki wynikające z art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty mają charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenie opieki zdrowotnej finansowane ze środków publicznych (zob. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 3 listopada 2004r., III CK 546/03).

Obowiązek zapłaty za interwencję medyczną podjętą poza limitem zakontraktowanych zabiegów lub w ogóle bez kontraktu, powstaje jedynie w sytuacji, gdy spełnione są przesłanki z art. 7 i 30 powyższych ustaw t.j. w przypadku natychmiastowej potrzeby udzielenia pomocy medycznej w razie zagrożenia życia lub zdrowia pacjenta lub w innych przypadkach niecierpiących zwłoki. Z cytowanego powyżej art. 19 ust. 4 u.ś.o.z.f.ś.p. wynika prawo do refundacji ze środków publicznych kosztów opieki zdrowotnej także dla świadczeniodawcy nie mającego podpisanej umowy z (...), ale w ściśle określonych warunkach t.j.:

1.  prawo to jest ograniczone do świadczeń udzielonych pacjentom w stanie nagłym,

2.  prawo do wynagrodzenia jest ograniczone do poniesionych przez świadczeniodawcę uzasadnionych kosztów.

„Stan nagły” w doktrynie i orzecznictwie jest rozumiany tak, jak art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.f.ś.p. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września 2006r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U. Nr 191 poz. 1410 ze zm.) definiują stan nagłego zagrożenia zdrowotnego t.j. stan polegający na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych lub leczenia.

Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 8 października 2008r. (V CSK 139/08) stwierdził, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w art. 7 ustawy z 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 ustawy z 1996r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty objęte zostały w zasadzie stany nagłe i niespodziewane, których nie można przewidzieć (np. pacjenci z udarem mózgu, zawałem serca, poszkodowani w wypadkach). Nie wystarczy ustalenie, że określony zabieg jest zabiegiem ratującym zdrowie lub życie, konieczne jest ponadto ustalenie, że pacjent potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia lub, że jest to przypadek niecierpiący zwłoki. W przepisach tych chodzi zatem o taki stan, w którym odroczenie w czasie pomocy medycznej może skutkować utratą zdrowia albo utratą życia.

W wyroku z dnia 4 stycznia 2007r. (V CSK 396/06), Sąd Najwyższy podniósł również, że świadczeniami zdrowotnymi, o których mowa w powyższym przepisie nie są zabiegi, które wprawdzie ratują życie, jednak stosowane są u chorych leczonych przewlekle, wymagających regularnego poddawania się zabiegom medycznych (por. wyroki z dnia 10 maja 2006r., III CSK 53/05, z dnia 25 maja 2006r., II CSK 93/05).

Kryterium przesądzającym o wyjątkowości jest konieczność natychmiastowego udzielenia świadczenia medycznego ze względu na bezpośrednie zagrożenie zdrowia lub życia pacjenta. Określenie „natychmiast” oznacza „w tej samej chwili”, „momentalnie”, „od razu” „w danym momencie lub tuż po nim”, „bezwłocznie” (por. wyrok SN z dnia 10 września 2015r., III CSK 497/14). Sąd Najwyższy w uzasadnieniu do wskazanego wyroku z dnia 10 września 2015r. podniósł również, że uznanie, że określone świadczenie jest świadczeniem udzielonym w stanach nagłych nie jest elementem ustaleń faktycznych, lecz oceną prawną ustalonych w sprawie faktów, która powinna być dokonana przez Sąd na podstawie przepisów art. 19 ust. 1 w zw. z art. 19 ust. 4, art. 5 pkt 33 u.ś.o.z.f.ś.p. w zw. z art. 3 pkt 8 ustawy o ratownictwie medycznym, a nie na podstawie opinii biegłego sądowego.

Wyrok SA w Warszawie z dnia 5 września 2016 r., VI ACa 1201/13

Standard: 5331 (pełna treść orzeczenia)