Finansowanie bezzasadnego przyjęcia do szpitala

Skierowanie do szpitala nie ma charakteru wiążącego dla świadczeniodawcy i podlega merytorycznej weryfikacji na izbie przyjęć szpitala. Dopiero w przypadku potwierdzenia prawidłowego skierowania i stwierdzeniu, że nie ma możliwości osiągnięcia celu leczniczego w warunkach ambulatoryjnych, winno dojść do przyjęcia pacjenta na właściwy oddział szpitalny świadczeniodawcy.

Wyrazem ustalenia, że brak jest możliwości leczenia pacjenta w warunkach ambulatoryjnych powinny być odpowiednie wpisy w dokumentacji medycznej sporządzanej w szpitalu, dostarczające dowodów wskazujących na zasadność hospitalizacji.

Zasadą jest, że w historii choroby dotyczącej przyjęcia pacjenta do szpitala winno dokonać się wpisów na okoliczność istotnych danych z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego przy przyjęciu pacjenta do szpitala oraz ewentualnych obserwacji, wyników badań dodatkowych i danych o postępowaniu lekarskim przy przyjęciu do szpitala, uzasadnienia przyjęcia oraz rozpoznania wstępnego ustalonego przez lekarza przyjmującego (§ 12 pkt 13, 14 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania).

Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawierać powinna: dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego, wyniki obserwacji stanu zdrowia pacjenta, informacje o zaleceniach lekarskich, wyniki badań diagnostycznych i konsultacyjnych (§ 13 ust. 1 pkt 1 – 4 ww rozporządzenia).

Koszt świadczenia szpitalnego jest znacznie wyższy niż koszt świadczenia ambulatoryjnego, dlatego NFZ zobowiązany jest dokonywać weryfikacji zasadności udzielania świadczeń w tych warunkach w trybie kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne (art. 64 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych).

Leczenie szpitalne winno być ograniczone wyłącznie do sytuacji, w których stan kliniczny świadczeniobiorcy będzie medycznie je uzasadniał. Udzielanie świadczeń zdrowotnych w warunkach szpitalnych świadczeniobiorcom, względem których cel leczniczy mógł być osiągnięty w ambulatorium, oznacza niewłaściwą realizację umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Wyrok SO w Kielcach z dnia 9 grudnia 2015 r. sygn. akt I C 3411/13

Standard: 5330