Wysokość jednorazowego odszkodowania (art. 12 ustawy wypadkowej)

Pierwszym etapem ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania jest określenie stopnia stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu na podstawie tabeli zawierającej ocenę procentową takich uszczerbków, która stanowi załącznik do rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r.  w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (jednolity tekst: Dz.U. z 2013 r., poz. 954). Takiej oceny dokonuje lekarz orzecznik ZUS (§ 8 ust. 1 rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r.).

Procentowa ocena uszczerbku na zdrowiu zasadniczo stanowi medyczną ocenę naruszenia sprawności organizmu.

Na ustalenie odpowiedniego stopnia uszczerbku na zdrowiu na podstawie tabeli wpływa wiele czynników, jak obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania (§ 8 ust. 2 rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r.). Z tabeli wynika, że ocena procentowa uszczerbku na zdrowiu jest uzależniona od stopnia upośledzenia czynności (poz. 169), upośledzenia funkcji (poz. 180), ograniczenia funkcji (poz. 141), powikłania (poz. 168), zaburzenia (poz. 181) lub zniekształcenia, zmian wtórnych oraz dolegliwości subiektywnych (poz. 145).

Jeżeli w tabeli brak jest odpowiedniej pozycji dla danego uszczerbku, przyjmuje się ocenę procentową z pozycji najbardziej zbliżonej do stwierdzonego rodzaju uszczerbku na zdrowiu. Można wówczas ustalić stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem a stanem określonym w odpowiedniej pozycji oceny procentowej (§ 8 ust. 3 rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r.). Jednocześnie ustalona na podstawie tabeli ocena procentowa uszczerbku na zdrowiu podlega pewnym ograniczeniom wynikającym z przepisów. 

W razie gdy wypadek przy pracy lub choroba zawodowa spowodowały uszkodzenie kilku kończyn, narządów lub układów, ogólny stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu równa się sumie procentów uszczerbków ustalonych za poszczególne uszkodzenia na podstawie tabeli z ograniczeniem do 100% (§ 9 ust. 1 rozporządzenia z dnia 18 grudnia 2002 r.).

Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania przyjmuje się prawnie określoną podstawę wyliczenia tego świadczenia, aktualnie - przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji, o której mowa w art. 15 (art. 12 ust. 5 tej ustawy). 

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji organu rentowego i wedle aktualnej w dacie jej wydania podstawy wyliczenia tego świadczenia (art. 15 ust. 1 ustawy wypadkowej z 2002 r.). 

Organ rentowy wydaje decyzję o przyznaniu jednorazowego odszkodowania w ciągu 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarza orzecznika lub komisji lekarskiej o ustaleniu wysokości stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu (art. 15 ust. 1 pkt 1 tej ustawy), co odnosi się do przypadków ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu wskutek zdarzenia uznanego za wypadek przy pracy. 

Jeżeli w wyniku wydanej decyzji ustalone zostało prawo do jednorazowego odszkodowania oraz jego wysokość, to Zakład dokonuje z urzędu wypłaty należnego odszkodowania w terminie 30 dni od wydania decyzji (art. 15 ust. 3 ustawy). 

Wysokość jednorazowego odszkodowania ustala się według stawek za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązujących w dniu wydania tej decyzji. 

Jeżeli organ rentowy - w terminach przewidzianych w przepisach określających zasady przyznawania i wypłacania świadczeń pieniężnych z ubezpieczeń społecznych - bezpodstawnie lub bezzasadnie nie ustalił prawa do jednorazowego odszkodowania oraz nie wypłacił tego świadczenia, jest obowiązany do wypłaty odsetek od tego świadczenia w wysokości odsetek ustawowych określonych przepisami prawa cywilnego (art. 85 ust. 1 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych, jednolity tekst: Dz.U. z 2017 r., poz. 1778).

Wynikająca z art. 11 ust. 4 ustawy wypadkowej zasada ustalania rozmiarów uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego po zakończeniu leczenia i rehabilitacji może jednak spowodować, że jeżeli leczenie i rehabilitacja będą znacznie się przedłużały z powodu poważnych uszkodzeń ciała lub rozstroju zdrowia poszkodowanego, to stwierdzenie stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, a tym samym otrzymanie jednorazowego odszkodowania, zostanie znacznie przesunięte w czasie. 

Obowiązujące unormowania nie dają możliwości ustalenia kwalifikowanego uszczerbku na zdrowiu oraz jego oceny procentowej przed zakończeniem leczenia i rehabilitacji. W rezultacie ubezpieczony nie może otrzymać przynajmniej pewnej części kwoty jednorazowego odszkodowania.

Wprawdzie ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania dokonuje się według stawek obowiązujących w dacie wydania decyzji organu rentowego, to jednak określenie rozmiarów uszczerbku na zdrowiu musi pozostawać w zgodnie z ustawową definicją tego pojęcia. Powinno to nastąpić nie wcześniej niż po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jeśli jednak pomiędzy zakończeniem leczenia i rehabilitacji a ustaleniem uszczerbku na zdrowiu poszkodowanego upłynął dłuższy okres czasu (nawet kilkuletni, jak miało to miejsce w niniejszym przypadku), zadaniem lekarzy orzeczników ZUS oraz biegłych sądowych pozostaje ocena rodzaju i rozmiarów uszczerbku na zdrowiu z punktu widzenia ustawowych kryteriów tego pojęcia. Nawet jeżeli do daty badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych stan zdrowia poszkodowanego uległ poprawie w stopniu wykluczającym stały uszczerbek na zdrowiu, nie oznacza to, że pracownik nie doznał w trakcie wypadku uszczerbku długotrwałego. Taka zaś sytuacja będzie miała miejsce, gdy spowodowane zdarzeniem naruszenie sprawności organizmu implikowało upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, które to upośledzenie mogło ulec poprawie i faktycznie takiej poprawie uległo. 

Dokonywana przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych ocena spornego uszczerbku na zdrowiu, zwłaszcza gdy następuje ona po upływie dłuższego czasu od zakończenia leczenia i rehabilitacji, nie może więc opierać się tylko na aktualnych wynikach badań pacjenta, gdyż pozwalają one na ustalenie istnienia lub wykluczenie stałego uszczerbku na zdrowiu, ale nie dają odpowiedzi na pytanie o wystąpienie u badanego długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Stwierdzenie długotrwałego uszczerbku na zdrowiu wymaga analizy skutków zdarzenia nie tylko z perspektywy obecnego stanu zdrowia poszkodowanego, ale także tego, który wystąpił w przeszłości, biorąc pod uwagę rzeczywisty okres utrzymywania się upośledzenia sprawności organizmu, gdyż – jak wskazano wyżej – jeżeli upośledzenie to trwało ponad 6 miesięcy, należy przyjąć, że pracownik doznał długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, mimo że do dnia badania przez lekarzy orzeczników ZUS i biegłych sądowych nastąpiła poprawa stanu zdrowia i ustąpienie zaburzeń w funkcjonowaniu organizmu poszkodowanego.

Wyrok SN z dnia 30 stycznia 2019 r., II UK 379/17

Standard: 61537 (pełna treść orzeczenia)

Dla określenia wysokości jednorazowego odszkodowania należnego członkom rodziny pracownika zmarłego w związku z wypadkiem przy pracy miarodajna jest data uprawomocnienia się orzeczenia ustalającego taki związek.

Wyrok SN z dnia 12 stycznia 1996 r., II PRN 12/95

Standard: 66368 (pełna treść orzeczenia)