Zakres pojęcia "bez zgody" znamionującego przestępswo z art. 192 § 1 k.k.

Nieudokumentowanie na piśmie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego określonego w art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 464), faktycznie przez niego udzielonej w innej niż pisemna formie, nie mieści się w zakresie pojęcia „bez zgody” znamionującego typ przestępstwa opisanego w art. 192 § 1 k.k.

Rozumienie w języku ogólnym wyrażenia „zgoda”, czy też odpowiadającego mu określenia „zgodzić się”, w zasadzie nie zakłada wymienionych atrybutów „niewątpliwości” i „pewności”. W języku tym słowo „zgoda” oznacza bowiem m.in. „formułę wyrażającą czyjeś przyzwolenie, aprobatę” (M. Szymczak, red., Słownik języka polskiego, Warszawa 1999, s. 946; w zbliżony sposób także A. Markowski, red., Nowy słownik języka polskiego, Warszawa 1999, s. 138; S. Dubisz, red., Uniwersalny słownik języka polskiego, Warszawa 2003, s. 657). Z kolei czasownik „zgodzić się” oznacza m.in. „udzielić na co zgody, przyzwolenia, przystać na co; biernie poddać się czemu; zgodzić się po namyśle, pod jakimiś warunkami (E. Sobol, Mały słownik języka polskiego, Warszawa 1999, s. 1146- 1147), a podaje się również, że „jeśli zgodziliśmy się na coś, np. na czyjeś działania lub propozycje, to wyraziliśmy na to zgodę lub przynajmniej nie wyraziliśmy sprzeciwu (S. Dubisz, op.cit. s. 658). Wydaje się więc, że choćby w opisany sposób – całkiem niezamierzony, Sąd odwoławczy dał niejako wyraz temu, iż w interpretowaniu omawianego zwrotu ustawowego nie można obracać się wyłącznie w warstwie językowej, oczywiście niezbędnej i pierwszoplanowej w wykładni, lecz konieczne jest ponadto sięgnięcie do wskazań płynących z innych aktów prawnych normujących kwestię udzielenia zgody na interwencję medyczną. Nie można zatem było pominąć, że omawiana zgoda (jej brak) stanowi nie tylko kluczowe znamię przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. – zwłaszcza w świetle przedmiotu ochrony tego unormowania, zamieszczonego w rozdziale przestępstw przeciwko wolności, ale też zasadniczy element wielu aktów szeroko pojętego prawa medycznego (także szczegółowych unormowań regulujących wykonywanie badań, zabiegów i leczenia) oraz aktów prawa międzynarodowego. Z uwagi na obszerność stanu prawnego, jak i przez wzgląd na ramy rozstrzyganego stanu faktycznego, niezbędne jest w tym miejscu odesłanie do licznych opracowań z tej dziedziny oraz do treści kolejnych (nie do końca ze sobą spójnych) aktów prawnych. W tym miejscu wystarczy tylko zwrócić uwagę na przepisy art. 5 i n. Europejskiej Konwencji o Prawach Człowieka i Godności Istoty Ludzkiej wobec Zastosowań Biologii i Medycyny z dnia 4 czerwca 1997 r. (Konwencja Bioetyczna), które stanowią, że „nie można przeprowadzić interwencji medycznej bez swobodnej i świadomej zgody osoby jej poddanej” (zgodę osoba ta w każdej może chwili wycofać), a zarazem, że „przed dokonaniem interwencji osoba zainteresowana otrzyma odpowiednie informacje o celu i naturze interwencji, a także jej konsekwencjach i ryzyku”. Wprawdzie Konwencja ta nie została dotąd przez Polskę ratyfikowana, jednak nie sposób nie zauważyć, że wynikające z niej wskazania znajdują odbicie w podstawowych aktach prawa medycznego, istotnych w rozpatrywanej sprawie, a zarazem ważkich z perspektywy podjętej w niej próby dookreślenia omawianego pojęcia zgody, legalizującej wykonanie zabiegu leczniczego. Bez wątpienia podstawowym w tym zakresie aktem prawnym jest wspomniana ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (trzymając się realiów sprawy, zwłaszcza przepisy art. 31 ust. 1 i art. 34 ust. 2 oraz art. 32 ust. 7 i art. 34 ust. 1), w powiązaniu z którą pozostają odpowiednie unormowania (art. 9, art.15-18) ustawy z dnia z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 2012, poz. 159, ze zm.), jak również deontologiczne zasady Kodeksu Etyki Lekarskiej, przyjętego w 2004 r. przez Nadzwyczajny VII Krajowy Zjazd Lekarzy, szczegółowo uzupełniające zapisy ustawowe (art. 13, art. 15). Z tych to bowiem regulacji wynika zarówno swoista nadrzędność woli (zgody) pacjenta na poddanie się czynnościom medycznym, jak i podstawowy warunek uznania ważności jej wyrażenia, jakim jest uzyskanie przez pacjenta przystępnej i wszechstronnej informacji co do stwierdzonego stanu zdrowia oraz co do proponowanej mu lub wykonywanej czynności medycznej, stanowiącej przedmiot owej zgody (odstępstwa dotyczące podjęcia interwencji bez lub z przekroczeniem zakresu zgody pacjenta oraz co do realizacji jego prawa do informacji są odpowiednio uregulowane). Wymienione przepisy (w szczególności art. 32 ust. 1 i art. 32 ust. 7 u.z.l. oraz art. 17 ust. 1 i 4 ustawy o prawach pacjenta) przewidują również konieczność „wyrażenia” owej zgody wobec lekarza, jako warunkującego wykonanie przez niego badania lub innego świadczenia zdrowotnego. Analiza tych unormowań prowadzi do wniosku, że jak obowiązkiem lekarza jest respektowanie zgody pacjenta (jej zakresu), bądź jej braku (wycofania zgody) na przeprowadzaną interwencję medyczną, tak również jego obowiązkiem jest udzielenie pacjentowi (a jego prawem otrzymanie) określonej treści informacji pozostających w związku z przedmiotem tej zgody, dających rzeczywistą przesłankę do podjęcia przez niego świadomej decyzji o przyzwoleniu na daną interwencję, czy też zaaprobowaniu podejmowanej czynności medycznej.

Powyższe daje podstawę do stwierdzenia, że miarodajna, legalizująca działanie lekarza zgoda pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego to taka zgoda, która stanowi wyraz jego własnej, świadomej (zarówno od strony zdolności psychofizycznej udzielającego zgody, jak i rozważenia niezbędnych jej przesłanek) oraz swobodnej i dobrowolnej (nieobciążonej wadą błędu, czy przymusu) decyzji (zob. szerzej: A. Zoll, Granice legalności zabiegu medycznego, PiM 1999, nr 1, s. 35 i n.; L. Kubicki, Nowy rodzaj odpowiedzialności karnej lekarza, przestępstwo z art. 192 § 1 k.k., PiM, 2000, nr 8, s. 37-38; M. Filar, Lekarskie prawo karne, Kraków 2000, s. 260-267; T. Dukiet-Nagórska, Autonomia pacjenta a polskie prawo karne, Warszawa 2008, s. 27-29 i n.; M. Mozgawa, M. KanadysMarko, Zabieg leczniczy bez zgody pacjenta w świetle polskiego ustawodawstwa medycznego /art. 192 k.k./, Prok.i Pr. 2003, nr 7-8, s. 29 i n.; D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, Komentarz, Warszawa 2010, s. 226-230). Z kolei, nie może też nasuwać wątpliwości stwierdzenie, że respektowanie przez lekarza opisywanej zgody możliwe jest tylko wówczas, gdy wola poddania się proponowanym czynnościom medycznym zostanie mu przez pacjenta w sposób niebudzący wątpliwości ujawniona. Trzeba więc zaznaczyć, że owo wyrażenie zgody może nastąpić ustnie, a nawet – byle jednoznacznie – w sposób dorozumiany (art. 32 ust. 4 u.z.l.); natomiast w wypadku zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie innej metody o podwyższonym ryzyku dla pacjenta, ustawa przewiduje pisemną formę jej udzielenia (art. 34 ust. 1 u.z.l.). W tym kontekście trudno przejść do porządku nad kwestią charakteru prawnego zgody. Niezbędne jest podkreślenie, że choć problem ten nie jest jednolicie interpretowany, to dominuje pogląd (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 11 kwietnia 2006 r., II CSK 191/05, OSP 2007, nr 7-8, poz. 83), w myśl którego zgoda pacjenta, wyłączająca bezprawność naruszenia dóbr osobistych, jest przejawem woli podobnym do oświadczenia woli, co przemawia za odpowiednim stosowaniem do niej przepisów dotyczących oświadczeń woli oraz czynności prawnych, w szczególności przepisów regulujących skutki złożenia wadliwego oświadczenia woli (art. 82 i n. k.c.) oraz formę czynności prawnych (art. 73 i n. k.c.). Zauważa się również, że owa zgoda to jednostronne odwoływalne działanie prawne, zbliżone od oświadczenia woli, które zasadniczo różni się od niego tym, że wyrażenie tego aktu woli jest jedynie wyrazem autonomii jednostki w zakresie dysponowania dobrami osobistymi, a nie ma na celu zabezpieczenia interesów osób trzecich – adresatów oświadczenia woli (tak: M. Safjan, Prawo i medycyna, Warszawa 1998, s. 34-35 – pogląd podzielany w licznych komentarzach i opracowaniach, zob. m.in. A. Zoll, op.cit., s. 35; L. Kubicki, op.cit., s. 36; M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, op.cit., s. 28 i podawana tam literatura). Innymi słowy mówiąc, nietypowość tej czynności tkwi w tym, że celem udzielającego zgody pacjenta nie jest wywołanie określonych skutków prawnych, lecz danie wyrazu woli zadysponowania sobą w zakresie poddania się interwencji medycznej. Jest to istotne o tyle, że trudno nie dostrzec, iż wskazana interpretacja charakteru prawnego zgody współgra z przedmiotem ochrony przepisu art. 192 § 1 k.k., który ujmowany jest jako prawo pacjenta do samostanowienia o poddaniu się zabiegowi leczniczemu, mające swe źródło w przyrodzonej i nienaruszalnej godności każdego człowieka oraz w gwarantowanej mu nietykalności osobistej i wolności osobistej (art. 30, art. 31, art. 41 ust. 1 Konstytucji RP). Jedynie dodatkowego więc zaakcentowania wymaga, że unormowanie art. 192 § 1 k.k., dając prymat ochronie wolności nad ochroną zdrowia (lub nawet życia), stanowi przede wszystkim wyraz poszanowania autonomii i woli pacjenta. W tym świetle, z całą pewnością więc można powiedzieć, że interpretowane powyżej regulacje ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty dają podstawę do stwierdzenia, iż brak przy wykonywaniu zabiegu leczniczego któregokolwiek z elementów wypełniających istotę omawianej zgody oraz świadczących o samym fakcie jej udzielenia należy traktować jako równoznaczny z wykonaniem tego zabiegu bez zgody, wypełniającym znamię przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. W takim razie uznać trzeba, że nieliczenie się przez lekarza z brakiem (możliwego) ujawnienia przez pacjenta woli poddania się określonemu za biegowi (wycofania się, wyrażenia sprzeciwu) lub z nie dość jasnym wyrażeniem tego aktu woli, albo też pominięcie, iż do jego wyrażenia doszło wprawdzie w niezbity sposób, ale bez zachowania przez pacjenta swobody lub bez dostatecznej świadomości tego, jakie jest jego położenie, na co konkretnie się godzi i czego może się spodziewać, świadczy o zignorowaniu prawnego wymogu zgody (woli) pacjenta, a co za tym idzie, o samowolnym (bez zgody) wykonaniu tego zabiegu przez lekarza. Tego samego nie da się natomiast powiedzieć o niezachowaniu samej pisemnej formy udzielenia zgody – wyrażonej klarownie w inny sposób i niewadliwej – na zabieg operacyjny albo zastosowanie innej metody o podwyższonym dla pacjenta ryzyku. W pierwszej kolejności trzeba zauważyć, że uwzględnienie zaprezentowanego powyżej stanowiska co do prawnego charakteru omawianej czynności wiedzie do wniosku, że niespełnienie wymogu jej pisemności, uregulowanego w art. 34 ust. 1 u.z.l., nie powoduje skutku w postaci nieważności zgody udzielonej na opisaną interwencję. Choć i ta kwestia budzi, wynikające z różnych przesłanek, spory w doktrynie, to nie sposób przejść do porządku nad podstawowym wnioskiem wynikającym z analizy przepisów ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, jak również ustawy o prawach pacjenta, że niezachowanie pisemnej formy tej czynności, nie zostało opatrzone niezbędnym zastrzeżeniem rygoru jej nieważności, jak też, że w przepisach tych nie przewidziano innych skutków prawnych niezachowania tej formy udzielenia zgody (art. 73, art. 76 k.c.). Stąd na gruncie postępowania cywilnego wywodzi się (cyt. wyrok w sprawie II CSK 191/05, także wyrok SN z dnia 8 lipca 2010 r., II CSK 117/10, lex 602677), że omawiany wymóg formy pisemnej jest jedynie wymogiem dla celów dowodowych, rodzącym w sporze określone, przewidziane w art. 74 k.c. ograniczenia (zob. różne, w tym odmienne, stanowiska w kwestii skutków niezachowania formy pisemnej: M. Safjan, op.cit., s. 68; M. Filar, op.cit., s. 274- 275; R. Kędziora, Problematyka zgody pacjenta w świetle polskiego ustawodawstwa medycznego, Prok.i Pr. 2003, nr 7-8, s. 54; D. Karkowska, Prawa Pacjenta, Warszawa 2009, s. 436-440; M. Świderska, Zgoda pacjenta na zabieg medyczny, Toruń 2007, s. 80-84; M. Nesterowicz, Prawo medyczne, Toruń 2007, s. 127; K. Michałowska, Charakter prawny i znaczenie zgody pacjenta na zabieg medyczny, Warszawa 2014, s. 179- 180; R. Rejmaniak, Wymóg pisemnej zgody pacjenta w świetle art. 192 k.k., PiM 2013, nr 1-2, s. 158-159; M. Boratyńska, M. Konieczniak, Prawa Pacjenta, Warszawa 2001, s. 286; P. Daniluk, glosa do wyroku w sprawie II CSK 191/05, OSP 2007, nr 7-8, poz. 83). O ile więc w kasacji podnosi się, że działaniem bez zgody pacjenta, w myśl art. 192 § 1 k.k., jest niezachowanie jakichkolwiek wymogów stawianych zgodzie przepisami wymienionych ustaw, a co za tym idzie, iż skutkiem prawnym niezachowania pisemnej formy zezwolenia udzielonego przez pacjenta na interwencję medyczną jest sankcja karna wynikająca z tego przepisu, to stanowisko to nie zasługuje na aprobatę. Za uprawnioną uznać można tezę, że określające typ przestępstwa z art. 192 § 1 k.k. znamię „bez zgody” ma w pewnym sensie charakter blankietowy. Jak bowiem wskazano – wobec wielości udzielanych pacjentom świadczeń medycznych oraz wobec różnorodności unormowań zgody na czynności medyczne, jak też zniesienia jej wymogu w różnych regulacjach – niezbędne jest każdorazowe skonkretyzowanie treści tego znamienia w przepisach prawa medycznego, mających zastosowanie do ocenianego zdarzenia. Należy jednak zaznaczyć, że roztrząsane wyrażenie nie zawiera wyraźnego dookreślenia, iż zgoda, bez której działa lekarz, ma odpowiadać wymogom przewidzianym w przepisach ustawy, co dopiero pozwalałoby uznać, że bezprawne, w myśl art. 192 § 1 k.k., jest niezachowanie wszelkich warunków prawidłowości zgody na interwencję medyczną, także odnoszących się do formy jej udzielenia. Taką regulację zawiera choćby unormowanie art. 31 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r., poz. 332), które przewiduje odpowiedzialność za wykroczenie polegające na pobraniu krwi z organizmu dawcy „z naruszeniem warunków określonych w art. 15 ustawy”, a więc wszelkich warunków – w tym polegającego na odebraniu od dawcy zgody na piśmie (a nie wyłącznie kryterium zgody dawcy). Rzecz tu nie w porównaniu kategorii czynności medycznych i rodzaju prawnokarnej odpowiedzialności za czyn zabroniony, lecz w narzucającym się wniosku, że skoro w art. 192 § 1 k.k. nie zapisano, iż zabronione jest wykonanie zabiegu z naruszeniem przepisów ustawy, czy też bez zgody spełniającej warunki określone w przepisach ustawy, to nie sposób przyjąć, że do realizacji tego przestępstwa dochodzi również wtedy, gdy z uchybieniem pisemnej formy oświadczenia, zgody tej – spełniającej wcześniej opisywane uwarunkowania – w rzeczywistości udzielono i ją wyraźnie przekazano. Nie sposób przecież zarazem uznać, by w takiej sytuacji w ogóle nastąpił atak na chronione omawianym przepisem dobro prawne, tj. aby wraz z wykonaniem zabiegu leczniczego doszło do prawnie nieakceptowalnego naruszenia autonomii, wolności pacjenta. Można wówczas wyłącznie twierdzić, że wyrażona przez niego na zewnątrz zgoda – jako akt świadomości, który może znaleźć na piśmie jedynie swe potwierdzenie – została tylko pozbawiona udokumentowania (Daniluk, op.cit., s. 515; także zachowujący tu aktualność wyrok Sądu Apelacyjnego w Lublinie z dnia 27 lutego 1991 r., I ACa 16/91, OSA 1991, z. 2, poz. 5). Prawdą jest również, że omawiana zgoda na zabieg leczniczy stanowi szczególną postać oświadczenia, co wynika zwłaszcza z treści art. 32 ust. 4 i 5 oraz art. 34 ust. 4 u.z.l., przekonującej, iż do ważności tego oświadczenia nie jest konieczna zdolność do czynności prawnych (przy zgodzie osób małoletnich powyżej 16 lat oraz osób pozbawionych lub o ograniczonej zdolności do czynności prawnych). Z powyższego nie da się jednak wywieść, że wymóg odnoszący się do pisemnej formy złożenia tego oświadczenia jest wymogiem prawnej ważności zgody. Jak wywiedziono powyżej, twierdzenie takie nie ma umocowania normatywnego, a interpretacji tej nie może zmienić, przemawiający oczywiście za jak najściślejszym przestrzeganiem tego wymogu, wzgląd na prawidłową, wolną od nadużyć praktykę, czy też na zwiększenie gwarancji dla pacjentów (wzmocnionych regulacjami ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta). Przypominając, jakie konsekwencje w sporze cywilnym rodzi brak właściwego udokumentowania wyrażonej zgody, należy zarazem zauważyć, że spójność systemu prawa, jak również uwzględnienie zasad rządzących procesem karnym (art. 2 § 1 pkt. 1 k.p.k.) nie pozwala na przyjęcie, by w postępowaniu cywilnym powstawała choćby ograniczona możliwość dowodzenia faktu udzielenia zgody przy pomocy zeznań świadków i stron, natomiast w postępowaniu karnym niedochowanie pisemnej formy zgody miałoby przesądzać o popełnieniu przestępstwa, bez liczenia się z obiektywnym faktem, czy udzielenie tej zgody rzeczywiście nastąpiło (T. Dukiet-Nagórska, op.cit. – s. 87). Już zresztą tylko na marginesie można dodać – rozumując w przeciwnym kierunku – że nie sposób byłoby również przyjąć, iż z kolei zachowanie pisemnej formy zgody pacjenta miałoby wykluczać możliwość wykazania w inny sposób, że zgodę tę pacjent wprawdzie wyraził, ale w sposób wadliwy. Powyższe rozważania wiodą zatem do konkluzji, że nieudokumentowanie na piśmie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu leczniczego określonego w art. 34 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz.U. z 2015 r., poz. 464), faktycznie przez niego udzielonej w innej niż pisemna formie, nie mieści się w zakresie pojęcia „bez zgody” znamionującego typ przestępstwa opisanego w art. 192 § 1 k.k. Wydaje się nie budzić wątpliwości, że jak treść unormowania art. 192 § 1 k.k., tak i prawo medyczne w ogólności (w kwestii ewolucji stanu prawnego, zob. szerzej m.in.: M. Mozgawa, M. Kanadys-Marko, op.cit, s. 22-25; L. Kubicki, op.cit., s. 30-34, a także Uzasadnienie rządowego projektu kodeksu karnego, Nowe kodeksy karne z 1997 r. z uzasadnieniami, Warszawa 1997, s. 116) eksponuje w swych obecnych regulacjach wzmocnienie autonomii pacjenta, natomiast kwestię wymogów co do formy wyrażenia zgody na zabieg umieszcza na dalszym planie, nie pomijając jej ważkiego znaczenia w sferze procesowej. Powyższe „wymusza” w praktyce dyscyplinę podmiotów uczestniczących w podejmowaniu decyzji o wykonaniu zabiegu leczniczego, nie niwecząc gwarancji praw pa cjenta i jego dobra, chronionego także wówczas, gdy uzyskanie od niego zgody we właściwej formie, byłoby zbyt uciążliwe, czy niepożądane, choćby ze względu na jego stan psychiczny. Osiągnięciu aktualnego celu tych unormowań w omawianym aspekcie, sprowadzającego się, jak można dostrzec, do zachowania równowagi między zapewnieniem pacjentowi ochrony wolności w swoistych, związanych z leczeniem sytuacjach a unikaniem zbytniego formalizmu, nie sprzeciwia się przyjęta interpretacja przepisu art. 192 § 1 k.k.

Postanowienie SN z dnia 10 kwietnia 2015 r., III KK 14/15

Standard: 13722 (pełna treść orzeczenia)