Charakterystyka ubezpieczenia chorobowego

Obowiązkowemu ubezpieczeniu chorobowemu podlegają pracownicy, członkowie rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osoby odbywające służbę zastępczą (art. 11 ust. 1 usus), natomiast dobrowolnie - na swój wniosek - mogą mu podlegać osoby wykonujące pracę nakładczą, pracę na podstawie umowy agencyjnej lub umowy zlecenia (albo innej umowy o świadczenie usług, do której stosuje się przepisy dotyczące zlecenia), przedsiębiorcy (wraz z osobami współpracującymi), osoby wykonujące odpłatną pracę na podstawie skierowania w czasie odbywania kary pozbawienia wolności lub tymczasowego aresztowania oraz duchowni (art. 11 ust. 2 usus).

Podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe stanowi podstawa wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i ubezpieczenia rentowe (art. 20 ust. 1 usus), czyli - w szczególności w odniesieniu do pracowników - ich przychód w rozumieniu przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych. W wypadku zaś osób prowadzących działalność gospodarczą (a więc także skarżącego w niniejszej sprawie), podstawą wymiaru składek jest zadeklarowana kwota, która musi mieścić się w ustawowo określonych "widełkach". Ich dolny próg stanowi kwota równa 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego (art. 18 ust. 8 usus), a próg górny - kwota równa 250% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w poprzednim kwartale (art. 20 ust. 3 usus). Przedsiębiorca - zależnie od tego, jak pojmuje swój interes - może więc zadeklarować jako podstawę wymiaru składek zarówno przychód znacząco przewyższający jego przychody faktyczne (co wprawdzie gwarantuje wysokie świadczenia, ale zarazem wiąże się z koniecznością uiszczania stosownie wysokich składek na wszystkie ubezpieczenia), jak i - mimo wysokich przychodów faktycznych - może zadeklarować minimalną podstawę wymiaru składek (co oznacza relatywnie niskie składki na wszystkie ubezpieczenia, ale zarazem niskie świadczenia).

Składka na ubezpieczenie chorobowe, wyrażona w formie równej dla wszystkich ubezpieczonych (bez względu na tytuł ubezpieczenia) stopy procentowej, wynoszącej 2,45% podstawy wymiaru składek, finansowana jest w całości ze środków własnych osób ubezpieczonych - zarówno pracowników, jaki i osób prowadzących działalność gospodarczą (art. 15 ust. 1, art. 16 ust. 2 w związku z art. 16 ust. 1 pkt 1, art. 16 ust. 4 pkt 1 i art. 22 ust. 1 pkt 3 usus). Płatnik składek - a więc zarówno pracodawca jak i ubezpieczony przedsiębiorca zobowiązany do opłacenia składek na własne ubezpieczenie - rozlicza składki za każdy miesiąc kalendarzowy w formie deklaracji (zestawienia informacji o należnych składkach na fundusze, na które składki pobiera Zakład Ubezpieczeń Społecznych, kwot rozliczanych w ciężar składek oraz kwot należnych do zapłaty - art. 46 ust. 1 i 2 oraz art. 4 pkt 5 usus). Złożenie przez płatnika deklaracji oraz opłacenie składki za dany miesiąc następuje co do zasady do 15 dnia następnego miesiąca (np. pracodawcy inni niż jednostki budżetowe) i do 10 dnia następnego miesiąca (osoby fizyczne opłacające składki wyłącznie za siebie; art. 47 ust. 1 usus).

Szczegółowe regulacje dotyczące świadczeń pieniężnych z ubezpieczenia chorobowego zawiera ustawa o świadczeniach, w myśl której z tego ubezpieczenia przysługują: świadczenie rehabilitacyjne oraz zasiłki chorobowy, wyrównawczy, macierzyński i opiekuńczy (art. 2 uśp). Ze względu na kontekst rozpatrywanej sprawy, Trybunał ogranicza analizę tylko do zasiłku chorobowego, którego istotą jest zapewnienie ochrony przez przyznanie świadczenia zastępującego (kompensującego) zarobki utracone przez ubezpieczonego z powodu niezdolności do pracy wskutek choroby (zob. wyroki TK z: 3 grudnia 2007 r. w sprawie SK 45/06, s. 7; 25 lutego 2014 r. w sprawie SK 18/13, s. 12).

Znacząca część ustawy o świadczeniach dotyczy sposobu ustalania podstawy wymiaru powyższego zasiłku, różnego w odniesieniu do pracowników (rozdz. 8 uśp) i do niepracowników, w tym ubezpieczonych przedsiębiorców (rozdz. 9 uśp). Zgodnie z art. 36 ust. 1 uśp, w odniesieniu do pracownika podstawę tę stanowi przeciętne miesięczne wynagrodzenie wypłacone za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. W świetle zaś art. 48 ust. 1 uśp, podstawę wymiaru zasiłku dla niepracownika (w tym przedsiębiorcy) stanowi przeciętny miesięczny przychód za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy. Przychodem jest zaś - zgodnie z art. 3 pkt 4 uśp - kwota 86,29% podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie chorobowe (czyli zadeklarowanej kwoty).

Prawo do zasiłku chorobowego ubezpieczony pracownik nabywa po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, natomiast przedsiębiorca - jako osoba ubezpieczona dobrowolnie - po upływie 90 dni (art. 4 ust. 1 uśp). Zasiłek chorobowy przysługuje - zasadniczo przez okres nie dłuższy niż 182 dni - temu ubezpieczonemu, który - w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego - stał się niezdolny do pracy z powodu choroby (art. 6 ust. 1 uśp). Miesięczny zasiłek chorobowy wynosi - co do zasady - 80% podstawy wymiaru zasiłku i przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy (również za dni wolne od pracy; art. 11 ust. 1 i 4 uśp). Innymi słowy, w uproszczeniu można przyjąć, że opłacając składkę na ubezpieczenie chorobowe, ubezpieczony pracownik zapewnia sobie środki umożliwiające leczenie, rekonwalescencję i powrót do pracy, oszacowane na 80% średniego wynagrodzenia (w rozumieniu ustawy o świadczeniach) pobieranego w roku poprzedzającym zachorowanie. Ubezpieczony przedsiębiorca zaś, opłacając składkę na ubezpieczenie chorobowe, zapewnia sobie na wypadek niezdolności do prowadzenia działalności gospodarczej środki na poziomie 80% zadeklarowanego przychodu, co może stanowić bardzo różny procent jego przychodów faktycznych, czasem znacząco wyższych, a czasem niższych od deklarowanych.

Wyrok TK z dnia 12 lipca 2016 r., SK 40/14, OTK-A 2016/57, Dz.U.2016/1248

Standard: 2387

W wyroku z 16 listopada 2010 r., sygn. P 86/08, OTK ZU nr 9/A/2010, poz. 101, odnosząc się do zasiłku chorobowego, Trybunał Konstytucyjny wprost wskazał, że względy sprawiedliwości społecznej, rozumiane jako potrzeba zachowania równowagi pomiędzy sumą wpłaconych przez ubezpieczonego składek a sumą wypłaconych mu świadczeń, wymagają korelacji pomiędzy wpływami ze składek a wypłatami zasiłku w ramach danej kategorii ubezpieczonych. Racjonalny i sprawiedliwy system ubezpieczenia wymaga więc występowania choćby minimalnej relacji między systematycznie odprowadzaną składką a ryzykiem ubezpieczeniowym oraz wysokością świadczeń wypłacanych uprawnionemu w przypadku zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego (zob. wyrok TK z 7 listopada 2007 r., sygn. K 18/06, OTK ZU nr 10/A/2007, poz. 122). Rozwiązanie, zgodnie z którym każda osoba chora, nawet nie objęta ubezpieczeniem społecznym lub nie uiszczająca składek na ubezpieczenie, powinna otrzymać zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego, byłoby w sposób oczywisty wadliwe. Oznaczałoby bowiem zaprzeczenie istocie regulacji dotyczących ubezpieczenia społecznego, w tym ekwiwalentnemu charakterowi świadczeń z nich. Podzielenie takiego poglądu musiałoby też prowadzić do uznania za niezgodne z art. 67 ust. 1 Konstytucji wszystkich tych przepisów, które uzależniają prawo do otrzymywania zasiłku chorobowego od terminowego uiszczania składki lub uiszczania jej przez określony czas przed uzyskaniem prawa do świadczenia albo przewidują utratę prawa do zasiłku w razie nieuiszczania jej. Pogląd taki nie został jednak przyjęty w orzecznictwie Trybunału Konstytucyjnego (zob. wyrok TK z 16 listopada 2010 r., sygn. P 86/08).

Osobom chorym, które nie podlegają obowiązkowemu lub dobrowolnemu ubezpieczeniu chorobowemu albo podlegając jemu nie uiszczają składek na ubezpieczenie lub płacą je bardzo krótki okres, może więc, w świetle art. 67 ust. 1 Konstytucji, nie przysługiwać prawo do uzyskania świadczenia z ubezpieczenia społecznego. W kontekście stanu faktycznego niniejszej sprawy Trybunał podkreśla, że Konstytucja nie gwarantuje w art. 67 ust. 1 prawa do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia społecznego w sytuacji nieodprowadzania składki na ubezpieczenie chorobowe. Nie oznacza to jeszcze automatycznie, że w świetle tego przepisu osoby chore pozostają bez zabezpieczenia społecznego. Ocena konstytucyjności danego wypadku wymaga bowiem każdorazowo analizy tego, czy mogą otrzymać one właściwe zabezpieczenie społeczne na podstawie przepisów regulujących konstrukcję pomocy społecznej.

Wyrok TK z dnia 31 lipca 2014 r., SK 28/13, OTK-A 2014/7/81, Dz.U.2014/1061

Standard: 2388 (pełna treść orzeczenia)

Zarówno w orzecznictwie, jak i w doktrynie podkreśla się, że prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia ma charakter wyjątkowy (zob. A. Rzetecka-Gil, Komentarz do ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, Warszawa 2009; wyrok SN z 4 czerwca 2012 r., sygn. akt I UK 13/12, Lex nr 1218583). Co do zasady bowiem, celem zasiłku chorobowego, określonego w ustawie zasiłkowej jest zapewnienie środków finansowych ubezpieczonym, którzy w wyniku zaistnienia zdarzeń objętych ryzykiem ubezpieczenia chorobowego nie mogą uzyskiwać dochodu ze swojej działalności zarobkowej (art. 6 ustawy zasiłkowej, zob. też wyrok TK z 16 listopada 2010 r., sygn. P 86/08, OTK ZU nr 9/A/2010, poz. 101). W wypadku zasiłku chorobowego ryzykiem ubezpieczeniowym nie jest, jak twierdzi sąd pytający (sygn. P 6/12, s. 7 uzasadnienia pytania), samo wystąpienie zdarzenia losowego w postaci choroby, ale skutek tego zdarzenia, czyli czasowa niezdolność do pracy. Zasiłek chorobowy rekompensuje zarobek utracony przez ubezpieczonego. Z tego względu ustawodawca wyraźnie wyłącza prawo do zasiłku za te okresy niezdolności do pracy, w których ubezpieczony zachował prawo do wynagrodzenia (art. 12 ust. 1 ustawy zasiłkowej). Wspomniany przepis wprowadza normę kolizyjną wskazującą, że prawo do zasiłku chorobowego nie może być nabyte w sytuacji, w której odrębne przepisy gwarantują danej osobie prawo do wynagrodzenia (zob. I. Jędrasik-Jankowska, Pojęcia i konstrukcje prawne ubezpieczenia społecznego, Warszawa 2012, s. 332).

Charakterystyczną cechą zasiłku chorobowego jest także to, że przysługuje on ubezpieczonemu, którego niezdolność do pracy powstała w trakcie trwania ubezpieczenia chorobowego, czyli okresu w którym ubezpieczony ma obowiązek opłacania składki (ewentualnie czas zwolnienia z tego obowiązku). Tytułem podlegania ubezpieczeniu chorobowemu jest zatrudnienie albo działalność rodząca uprawnienie do dobrowolnego objęcia nim (art. 3 pkt 1 ustawy zasiłkowej). Z tego względu prawo do zasiłku nie powstaje w sytuacji, w której niezdolność do pracy przypada w okresie pozostawania ubezpieczonego na urlopie bezpłatnym, urlopie wychowawczym bądź też jego tymczasowego aresztowania lub odbywania kary pozbawienia wolności (art. 12 ust. 2 ustawy zasiłkowej). Okoliczności te dotyczą sytuacji, w których ubezpieczony nie ma prawa do wynagrodzenia, a co za tym idzie nie ma też obowiązku opłacania składki na ubezpieczenie chorobowe. W efekcie brak zarobku utraconego przez pracownika powoduje, że nie uzyskuje on również prawa do zasiłku.

W tym kontekście zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia jest świadczeniem wyjątkowym. Przysługuje on bowiem osobom niepodlegającym ubezpieczeniu, a więc bez ekwiwalentu w składce i to z tytułu zdarzeń nieobjętych ryzykiem ubezpieczenia chorobowego. Przyczyną utraty zarobku w tym wypadku nie jest bowiem czasowa niezdolność do pracy, ale zaprzestanie wykonywania działalności stanowiącej tytuł ubezpieczenia.

Prawo do tego świadczenia uzasadnia się koniecznością ochrony wytworzonej przez chorobę przerwy w pracy oraz niemożnością wykonywania (kontynuowania lub podjęcia) nowego zatrudnienia (zob. uchwała SN z 30 sierpnia 2001 r., sygn. akt III ZP 11/01, Lex nr 48400, wyrok SN z 18 lutego 2013 r., sygn. akt II UK 196/12, Lex nr 1400098). Ustawodawca, decydując się na taką ochronę ze względów społecznych, wskazał w art. 13 ustawy zasiłkowej negatywne przesłanki, których zaistnienie powoduje wyłączenie tej ochrony. Wspólną cechą przesłanek wyłączających prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia jest posiadanie przez osobę niezdolną do pracy innego źródła dochodu (z wyjątkiem przesłanek zawartych w art. 13 ust. 1 pkt 3 oraz ust. 2, które wiążą się z ogólnymi zasadami dotyczącymi zasiłku chorobowego, tj. koniecznością upływu tzw. okresu wyczekiwania oraz istnieniem okresu zasiłkowego).

Jedną z przyczyn wyłączających prawo do zasiłku chorobowego po ustaniu tytułu ubezpieczenia chorobowego jest posiadanie przez osobę niezdolną do pracy ustalonego prawa do emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy (art. 13 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej). W doktrynie podkreśla się, że ratio legis takiego unormowania jest założenie, iż zasiłek taki ma na celu zapewnienie środków utrzymania - w przypadku, gdy osoba otrzymuje przychód z ubezpieczenia emerytalnego lub rentowego, brak jest podstaw dla przyznania omawianego świadczenia (zob. W. Ostaszewski, Komentarz do art. 13 Ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, (w:) Społeczne ubezpieczenia chorobowe i wypadkowe. Komentarz, red. M. Gersdorf, B. Gudowska, Warszawa 2012, s. 499-501).

Prawo do świadczeń z ubezpieczenia społecznego jest powiązane z systemem składek ubezpieczeniowych, a niespełnienie ustawowych wymogów dotyczących ubezpieczenia wyklucza korzystanie ze świadczeń. Stanowi to o istocie instytucji ubezpieczenia. Przyznanie prawa do zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, a więc po ustaniu tytułu ubezpieczenia, stanowi rozszerzenie ochrony ubezpieczeniowej poza tę, wynikającą ze składki. Dlatego też może być ono ustanowione na innych warunkach. Jednocześnie, obowiązek urzeczywistnienia wynikających z Konstytucji gwarancji socjalnych nie oznacza obowiązku maksymalnej rozbudowy systemu świadczeń. Konstytucja gwarantuje jedynie pewne minimum, poniżej którego ustawowa realizacja prawa socjalnego nie może się uplasować. Nie można uznać, że ustawodawca, wyłączając z kręgu adresatów zasiłku chorobowego osoby pobierające emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy, których stosunek pracy ustał w czasie niezdolności do pracy, pozbawił je tych minimalnych gwarancji. Celem emerytury jest zapewnienie godnego poziomu życia w warunkach obniżonej zdolności do zarobkowania, wynikającej z podeszłego wieku. Z kolei renta z tytułu niezdolności do pracy jest świadczeniem na wypadek utraty zdolności do zarobkowania przed osiągnięciem wieku emerytalnego. Zarówno emerytura, jak i renta z tytułu niezdolności do pracy są świadczeniami z założenia zapewniającymi gwarancje wynikające z art. 67 ust. 1 Konstytucji.

Wyrok TK z dnia 17 czerwca 2014 r., P 6/12, OTK-A 2014/6/62, Dz.U.2014/898

Standard: 2389 (pełna treść orzeczenia)