Art. 4.

1. Ustalenie prawa do świadczenia następuje odpowiednio na wniosek matki albo ojca dzieci.

2. Wniosek jest składany w jednostce organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Jeżeli do wydania decyzji w sprawie przyznania świadczenia właściwy jest Prezes Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, wniosek składany jest w jednostce organizacyjnej Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego.

3. Wniosek zawiera:

1) dane osoby, która ubiega się o świadczenie:

a) imię i nazwisko,
b) datę urodzenia,
c) numer PESEL albo, jeśli nie nadano tego numeru, serię i numer dowodu osobistego lub numer paszportu,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania,
f) adres do korespondencji, jeśli jest inny niż adres zamieszkania;

2) żądanie wnioskodawcy ze wskazaniem świadczenia, o jakie się ubiega;

3) wskazanie sposobu wypłaty świadczenia wraz z podaniem danych niezbędnych do jego wypłaty;

4) podpis wnioskodawcy lub jego przedstawiciela ustawowego albo pełnomocnika.

4. Do wniosku należy dołączyć:

1) zagraniczny dokument stanu cywilnego potwierdzający urodzenie dziecka, jeżeli akt urodzenia dziecka nie jest sporządzony w rejestrze stanu cywilnego;
2) orzeczenie sądu o powierzeniu sprawowania pieczy zastępczej nad dzieckiem;
3) informację o numerach PESEL dzieci;
4) oświadczenie o sytuacji osobistej, rodzinnej, majątkowej i materialnej oraz innych okolicznościach, których ustalenie jest niezbędne do przyznania świadczenia.

5. W oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4, wnioskodawca potwierdza następujące okoliczności:

1) urodzenie co najmniej czworga dzieci;

2) wychowanie co najmniej czworga dzieci;

3) posiadanie lub nieposiadanie przerw w wychowywaniu dzieci, a w przypadku posiadania przerw również długość i przyczyny tych przerw;

4) datę śmierci matki dzieci lub datę ich porzucenia przez matkę;

5) ograniczenie lub pozbawienie praw rodzicielskich;

6) zamieszkiwanie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i posiadanie po ukończeniu 16. roku życia centrum interesów
osobistych lub gospodarczych (ośrodek interesów życiowych), o którym mowa w art. 3 ust. 1a pkt 1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz długość okresu, w jakim wnioskodawca spełniał ten warunek przed złożeniem wniosku o świadczenie;

7) posiadanie lub nieposiadanie ustalonego prawa do emerytury lub renty oraz pobieranie lub niepobieranie emerytury
lub renty;

8) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodu z tytułu zatrudnienia lub prowadzenia innej działalności zarobkowej;

9) posiadanie lub nieposiadanie gospodarstwa rolnego, a w przypadku posiadania gospodarstwa rolnego również powierzchnię tego gospodarstwa;

10) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie dochodów z działów specjalnych produkcji rolnej;

11) uzyskiwanie lub nieuzyskiwanie innych dochodów;

12) przebywanie lub nieprzebywanie w areszcie śledczym lub w zakładzie karnym;

13) inne okoliczności niezbędne do oceny spełnienia przesłanek warunkujących przyznanie świadczenia.

6. Okoliczności brane pod uwagę przy rozpatrywaniu wniosku mogą być potwierdzane:

1) zaświadczeniami właściwego urzędu skarbowego, które potwierdzają źródła osiąganych dochodów lub przychodów oraz ich wysokość;

2) zaświadczeniami, które potwierdzają aktualne zatrudnienie lub prowadzenie innej działalności zarobkowej, oraz wysokość osiąganych dochodów lub przychodów;

3) zaświadczeniami, które potwierdzają wysokość innych świadczeń pobieranych przez wnioskodawcę;

4) zaświadczeniami z urzędu gminy, które potwierdzają rodzaj oraz wielkość posiadanego gospodarstwa rolnego;

5) oświadczeniami wnioskodawcy o wysokości dochodu z gospodarstwa rolnego;

6) innymi dokumentami, które potwierdzają sytuację osobistą, rodzinną, majątkową i materialną wnioskodawcy.

7. Do celów ustalenia wysokości dochodów uzyskiwanych z zagranicy organ, o którym mowa w art. 5 ust. 1 i 2, dokonuje przeliczenia równowartości w polskich złotych kwoty dochodu wyrażonej w walucie obcej, przy zastosowaniu kursu złotego do waluty obcej ogłoszonego przez Narodowy Bank Polski z dnia dokonywania przeliczenia przez ten organ, chyba że umowa międzynarodowa, której stroną jest Rzeczpospolita Polska, lub przepisy Unii Europejskiej stanowią inaczej.

8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 4, 5 i ust. 6 pkt 5, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.