Art. 65.

1. Formularz, na którym dokonuje się zgłoszenia utraty lub uszkodzenia dokumentu paszportowego, zawiera:
1) nazwisko i imię (imiona) posiadacza dokumentu paszportowego oraz jego numer PESEL, a w przypadku gdy nie został nadany, datę i miejsce urodzenia;
2) nazwisko i imię (imiona) osoby zgłaszającej oraz jej numer PESEL, a w przypadku gdy nie został nadany, datę i miejsce urodzenia – w przypadku, o którym mowa w art. 62 ust. 3;
3) określenie rodzaju dokumentu paszportowego i okresu, na jaki ten dokument został wydany;
4) oświadczenie o prawdziwości danych, o których mowa w pkt 1–3, oraz klauzulę o treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”.

2. Oświadczenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 4, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia, a zawarta w nim klauzula zastępuje pouczenie organu uprawnionego do odebrania oświadczenia o odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.