Art. 4.

1. Wniosek o przyznanie statusu Centrum instytucja tworząca składa do wojewody właściwego ze względu na siedzibę Centrum.

2. Wniosek, o którym mowa w ust. 1, powinien zawierać:

1) nazwę instytucji tworzącej Centrum i adres jej siedziby;

2) informację o miejscu funkcjonowania Centrum oraz miejscu realizacji usług, o którym mowa w art. 3 ust. 1a, i przewidywanym terminie rozpoczęcia działalności;

2a) dane kontaktowe Centrum;

3) przewidywaną liczbę uczestników oraz wskazanie, dla jakiej grupy uczestników Centrum będzie świadczyć usługi;

4) planowany rodzaj działalności wytwórczej, handlowej lub usługowej;

5) program prac prowadzonych z uczestnikami w ramach reintegracji zawodowej i społecznej;

6) przewidywaną liczbę pracowników Centrum oraz ich kwalifikacje;

6a) planowane rodzaje umów o pracę pracowników Centrum i ich wymiar czasu pracy;

7) dane o organizacji i systemie zajęć w Centrum;

8) dane o zakładanych efektach działania Centrum, w tym planowaną liczbę osób do przyuczenia do zawodu, przekwalifikowania lub podwyższenia kwalifikacji, planowaną liczbę osób, którym uczestniczenie w zajęciach w Centrum i wspierane zatrudnienie socjalne pomogą w uzyskaniu zatrudnienia na zasadach przewidzianych w przepisach prawa pracy lub w podjęciu działalności gospodarczej, planowaną liczbę osób usamodzielnionych ekonomicznie;

9) dane o szacunkowym rocznym preliminarzu ogólnych kosztów działalności Centrum, w tym kosztów realizacji reintegracji zawodowej i społecznej;

10) dane o wysokości zasobów własnych instytucji tworzącej poniesionych na utworzenie Centrum oraz o formach tych zasobów, a także o przewidywanym udziale własnym w finansowaniu działalności Centrum;

11) dane o innych źródłach finansowania działalności Centrum, w tym ze środków określonych w gminnym programie profilaktyki i rozwiązywania problemów uzależnień oraz przeciwdziałania wykluczeniu społecznemu;

12) projekt regulaminu Centrum;

13) kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości, w której ma funkcjonować Centrum lub w której będą realizowane usługi wymienione w art. 3 ust. 1;

14) opinię starosty o potrzebie powołania Centrum na terenie podległego mu powiatu, z wyłączeniem wniosku składanego przez powiat;

15) akt powołania Centrum, w przypadku powołania Centrum przez jednostkę samorządu terytorialnego.