Art. 0.

Ustawa z dnia 14 grudnia 2012 r. o odpadach

WZÓR KARTY EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI

KARTA EWIDENCJI POJAZDÓW WYCOFANYCH Z EKSPLOATACJI¹⁾

Nr karty

Rok kalendarzowy

Kod odpadu²⁾

Rodzaj odpadu²⁾

Rodzaj działalności³⁾

 Prowadzący stację demontażu  Prowadzący punkt zbierania pojazdów

Prowadzący stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów⁴⁾

Nr rejestrowy⁵⁾

_NIP⁶⁾

Adres prowadzącego stację demontażu lub punktu zbierania pojazdów⁷⁾

Województwo

Gmina

Miejscowość

Telefon służbowy

E-mail

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Miejsce prowadzenia działalności⁸⁾

Województwo

Gmina

Miejscowość

Telefon służbowy

E-mail

Ulica

Nr domu

Nr lokalu

Kod pocztowy

Pojazdy wycofane z eksploatacji przyjęte przez stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów

data (dd-mm-rrrr)

Pojazdy przyjęte do punktu zbierania pojazdów

Przyjęte do stacji demontażu pojazdów od

punktu zbierania pojazdów

bezpośrednio

Masa [Mg]⁹⁾ Liczba [szt.]

Nr karty przekazania _odpadu¹⁰⁾

Nr karty przekazania _odpadu¹¹⁾

Masa [Mg]⁹⁾

Liczba [szt.]

Masa [Mg]⁹⁾ Liczba [szt.]

			data (dd-lnm-rrrr)
			Kod odpadu²’
			Rodzaj odpadu²’
			Masa odpadów powstałych z demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji [Mg]⁹⁾
			Masa przeznaczonych do ponownego użycia przedmiotów wyposażenia i części [Mg]⁹’
			recyklingowi	Masa odpadów⁹’ poddanych na stacji demontażu [Mg]:
			odzyskowi energii
			innym niż recykling procesom odzysku, z wyłączeniem odzysku energii
			recyklingu	Masa odpadów⁹’ przekazanych w kraju do [Mg]:
			odzysku energii
			innych niż recykling procesów odzysku. z wyłączeniem odzysku energii
			rozdrobnienia w strzępiarce
			Nr karty przekazania odpadu¹³’
			Masa odpadów⁹’ przekazanych do unieszkodliwienia w kraju
			Nr karty przekazania odpadu¹³’
			Masa odpadów⁹’ przekazanych do innego kraju
			Imię i nazwisko osoby sporządzającej

Objaśnienia:

¹⁾ Dotyczy prowadzącego stację demontażu oraz prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji, w zakresie gospodarowania pojazdami, o których mowa w art. 3 pkt 4 ustawy z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. W pozostałym zakresie wypełnia się kartę ewidencji odpadów. Kartę należy wypełnić osobno dla każdego miejsca prowadzenia działalności.
²⁾ Zgodnie z katalogiem odpadów określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 4 ust. 3.
³⁾ Zaznaczyć symbolem X właściwy rodzaj prowadzonej działalności.
⁴⁾ Podać imię i nazwisko lub nazwę prowadzącego stację demontażu lub prowadzącego punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji.
⁵⁾ Podać numer rejestrowy, o którym mowa w art. 54 ust. 1.
⁶⁾ O ile posiada.
⁷⁾ Podać adres siedziby prowadzącego stację demontażu lub punkt zbierania pojazdów, o których mowa w ustawie z dnia 20 stycznia 2005 r. o recyklingu pojazdów wycofanych z eksploatacji. Wypełnia prowadzący stację demontażu pojazdów wycofanych z eksploatacji lub przedsiębiorca prowadzący punkt zbierania pojazdów.
⁸⁾ Podać adres miejsca prowadzenia działalności.
⁹⁾ Podać masę odpadów z dokładnością do czwartego miejsca po przecinku dla odpadów innych niż niebezpieczne oraz dla odpadów niebezpiecznych.
¹⁰⁾ Podać numer karty przekazania, na podstawie której odpad został przekazany z punktu zbierania pojazdów do stacji demontażu.
¹¹⁾ Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przyjęty do stacji demontażu. W przypadku przyjmowania odpadów od wytwórcy zwolnionego z obowiązku prowadzenia ewidencji na podstawie art. 66 ust. 4 pkt 1 lit. b, należy wpisać – „Z”. W przypadku przywozu odpadów na terytorium kraju, należy wpisać – „Przywóz do RP”. W przypadku przyjmowania odpadów z innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając – nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.
¹²⁾ Wypełnia prowadzący stację demontażu.
¹³⁾ Podać numer karty przekazania odpadów, na podstawie której odpad został przekazany innemu posiadaczowi odpadów w kraju. W przypadku przekazywania do innego miejsca prowadzenia działalności danego posiadacza odpadów, należy wskazać to miejsce, podając – nazwę województwa, nazwę miejscowości, ulicę, nr domu i lokalu.