Art. 15ac.

1. Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu zawierają w szczególności:
1) datę, czas i miejsce przeprowadzenia czynności;
2) podstawę prawną ich wydania;
3) treść nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu;
4) dane policjantów przeprowadzających czynność;
5) dane osoby stosującej przemoc w rodzinie;
6) dane osoby dotkniętej przemocą w rodzinie;
7) uzasadnienie, w którym wskazuje się podstawy faktyczne ich wydania;
8) pouczenia, w tym o trybie, formie i sposobie wnoszenia zażalenia.

2. Minister właściwy do spraw wewnętrznych określi, w drodze rozporządzenia, wzór nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu, sposób wykonywania i dokumentowania czynności
związanych z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu i wzór
kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności
zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu, mając na względzie potrzebę zawarcia niezbędnych pouczeń w nakazie i zakazie, zakazie zbliżania, zakazie kontaktowania oraz zakazie wstępu, a także sprawnego sporządzania dokumentacji oraz konieczność natychmiastowej i skutecznej ochrony osób doznających przemocy w rodzinie