Art. 0.

Ustawa z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów

ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy

WZÓR OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO Część A

Ja ......................................................................................... syn/córka ...................................................................................

(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca) inne nazwiska używane w latach 1944–1990)

urodzony/urodzona ...................................................................................................................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała ..........................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ............................................................................................................................................

(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)

wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 306), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

(miejscowość, data)

 

(własnoręczny podpis)

ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy

Ja ......................................................................................... syn/córka ...................................................................................

(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)

inne nazwiska używane w latach 1944–1990)

urodzony/urodzona ...................................................................................................................................................................

(data i miejsce urodzenia)

zamieszkały/zamieszkała .........................................................................................................................................................

(adres zamieszkania)

legitymujący się/legitymująca się ............................................................................................................................................

(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL) wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej

(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)

świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.

(miejscowość, data)

 

(własnoręczny podpis)

ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy

Część B

Lp.

Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r.

o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów

Funkcja

Data podjęcia

i zakończenia pracy, służby lub współpracy

       

Dodatkowo wyjaśniam:

(miejscowość, data)

 

(własnoręczny podpis)

* Właściwe podkreślić.

** Wypełniają osoby, które oświadczyły, że służyły, pracowały lub współpracowały z organami bezpieczeństwa państwa, o których mowa w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów.

Wykonano w egz. pojedynczym

Sporządził/Wykonał:

Serwis wykorzystuje pliki cookies. Korzystając z serwisu akceptujesz politykę prywatności i cookies.