Art. 0.
Ustawa z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów
ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy
WZÓR OŚWIADCZENIA LUSTRACYJNEGO Część A
Ja ......................................................................................... syn/córka ...................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca) inne nazwiska używane w latach 1944–1990)
urodzony/urodzona ...................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała ..........................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ............................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 306), oświadczam, że nie pracowałem/nie pracowałam, nie pełniłem/nie pełniłam służby ani nie byłem/nie byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
(miejscowość, data)
(własnoręczny podpis)
ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy
Ja ......................................................................................... syn/córka ...................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944–1990)
urodzony/urodzona ...................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała .........................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ............................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL) wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)
świadom/świadoma odpowiedzialności za złożenie niezgodnego z prawdą oświadczenia, po zapoznaniu się z treścią ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów, oświadczam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę, byłem/byłam współpracownikiem* w rozumieniu art. 3a powołanej ustawy, organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu art. 2 powołanej ustawy, w okresie od dnia 22 lipca 1944 r. do dnia 31 lipca 1990 r.
(miejscowość, data)
(własnoręczny podpis)
ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy
Część B
|
Lp. |
Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów |
Funkcja |
Data podjęcia i zakończenia pracy, służby lub współpracy |
Dodatkowo wyjaśniam:
(miejscowość, data)
(własnoręczny podpis)
* Właściwe podkreślić.