Art. 0.
Ustawa z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów
ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy
WZÓR DEKLARACJI O PRACY LUB SŁUŻBIE W ORGANACH BEZPIECZEŃSTWA PAŃSTWA
W OKRESIE OD DNIA 22 LIPCA 1944 R. DO DNIA 31 LIPCA 1990 R.
Ja ......................................................................................... syn/córka ...................................................................................
(imię i nazwisko, nazwisko rodowe, (imię ojca)
inne nazwiska używane w latach 1944–1990)
urodzony/urodzona ...................................................................................................................................................................
(data i miejsce urodzenia)
zamieszkały/zamieszkała .........................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
legitymujący się/legitymująca się ............................................................................................................................................
(nazwa dokumentu stwierdzającego tożsamość, jego numer i numer PESEL)
wykonujący/wykonująca funkcję publiczną albo ubiegający się/ubiegająca się o objęcie lub wykonywanie funkcji publicznej
(funkcja publiczna określona w art. 4 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów)
stwierdzam, że pracowałem/pracowałam, pełniłem/pełniłam służbę* w organach bezpieczeństwa państwa w rozumieniu ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2020 r. poz. 306).
ŚCIŚLE TAJNE (po wypełnieniu) egz. pojedynczy
|
Lp. |
Organ bezpieczeństwa państwa określony w art. 2 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów |
Funkcja |
Data podjęcia i zakończenia pracy lub służby |
(miejscowość, data)
(własnoręczny podpis)
* Właściwe podkreślić.
Wykonano w egz. pojedynczym
Sporządził/Wykonał: