Art. 17.

1. Wniosek o udzielenie albo zmianę koncesji zawiera:

1) firmę albo nazwę przedsiębiorcy, jego siedzibę i adres siedziby oraz adres miejsca lub miejsc wykonywania koncesjonowanej działalności gospodarczej;

2) numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym albo informację o wpisie do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej, o ile przedsiębiorca taki numer lub wpis posiada;

3) numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy;

4) określenie rodzaju i zakresu działalności gospodarczej, na którą ma być udzielona koncesja;

5) wnioskowany okres, na jaki ma być udzielona koncesja;

6) planowaną datę rozpoczęcia koncesjonowanej działalności gospodarczej;

7) dane osobowe przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1, a w przypadku przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 pkt 2, dane członków organu zarządzającego przedsiębiorcy, prokurentów, pełnomocników uprawnionych do kierowania koncesjonowaną działalnością gospodarczą oraz będących osobami fizycznymi wspólników, a także udziałowców i akcjonariuszy posiadających co najmniej 20% udziałów lub akcji przedsiębiorcy:

a) imię i nazwisko,

b) datę i miejsce urodzenia,

c) obywatelstwo,

d) numer PESEL, a w przypadku osoby posiadającej obywatelstwo innego państwa – serię i numer paszportu lub w stosunku do obywateli innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, Konfederacji Szwajcarskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym – serię i numer innego dokumentu potwierdzającego obywatelstwo i tożsamość,

e) adres miejsca stałego pobytu;

8) listę udziałowców lub akcjonariuszy oraz wielkość posiadanych przez nich udziałów lub wielkość znacznych pakietów akcji, o których mowa w przepisach rozdziału 4 ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 623);

9) wskazanie osób uprawnionych do wykonywania lub kierowania koncesjonowaną działalnością gospodarczą.

2. We wniosku o udzielenie albo zmianę koncesji składa się oświadczenie:

1) o braku decyzji o niedopuszczalności wykonywania praw z udziałów lub akcji, na podstawie przepisów ustawy z dnia 24 lipca 2015 r. o kontroli niektórych inwestycji (Dz. U. z 2017 r. poz. 1857 oraz z 2019 r. poz. 492);

2) o spełnianiu przesłanki, o której mowa w art. 10 ust. 2;

3) przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1, oraz osób uprawnionych do kierowania koncesjonowaną działalnością gospodarczą, o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych;

4) osób i podmiotów wymienionych w art. 10 ust. 1 pkt 1 i 2, że nie są prowadzone przeciwko nim postępowania, o których mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1 lit. h;

5) o braku wpisu przedsiębiorcy w rejestrze dłużników niewypłacalnych w Krajowym Rejestrze Sądowym lub ujawnienia w Centralnym Rejestrze Restrukturyzacji i Upadłości – w przypadku zmiany koncesji.

3. Do wniosku o udzielenie albo zmianę koncesji dołącza się:

1) zaświadczenie o braku wpisu przedsiębiorcy w rejestrze dłużników niewypłacalnych w Krajowym Rejestrze Sądowym lub ujawnienia w Centralnym Rejestrze Restrukturyzacji i Upadłości – w przypadku udzielenia, rozszerzenia zakresu lub przedłużenia okresu ważności koncesji;

2) opinię, o której mowa w art. 16 ust. 1;

3) zaświadczenie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej albo szefa delegatury Wojskowej Ochrony Przeciwpożarowej – w przypadku komórek i jednostek organizacyjnych podległych lub nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej, państwowego powiatowego inspektora sanitarnego oraz wojewódzkiego inspektora ochrony środowiska, stwierdzające, że obiekty budowlane i urządzenia techniczne przeznaczone do wykonywania koncesjonowanej działalności gospodarczej spełniają wymagania określone odpowiednio w przepisach o ochronie przeciwpożarowej, sanitarnych i ochronie środowiska – w przypadku wykonywania działalności gospodarczej w zakresie wytwarzania lub obrotu z prawem magazynowania, a w przypadku mikroprzedsiębiorców, w rozumieniu ustawy z dnia 6 marca 2018 r. – Prawo przedsiębiorców, wykonujących działalność gospodarczą w zakresie wytwarzania i obrotu replikami broni czarnoprochowej – tylko zaświadczenie komendanta powiatowego (miejskiego) Państwowej Straży Pożarnej;

4) zaświadczenia o niekaralności osób i podmiotów wymienionych w art. 10 ust. 1 pkt 1 i 2 za umyślne przestępstwo lub umyślne przestępstwo skarbowe;

5) dokumenty potwierdzające posiadane wykształcenie i przygotowanie zawodowe przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1, oraz osób uprawnionych do kierowania koncesjonowaną działalnością gospodarczą;

6) orzeczenie lekarskie i orzeczenie psychologiczne, o których mowa w art. 12 ust. 2 i 3, dotyczące przedsiębiorcy, o którym mowa w art. 10 ust. 1 pkt 1, oraz osób uprawnionych do kierowania koncesjonowaną działalnością gospodarczą, wydane nie wcześniej niż na 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku;

7) dowód zapłaty opłaty skarbowej.

4. Dokumenty, o których mowa w ust. 3, przedsiębiorca składa w formie oryginału, uwierzytelnionej kopii lub poświadczonego tłumaczenia.

5. Do wniosku o zmianę koncesji dokumenty wymienione w ust. 3 dołącza się stosownie do zakresu zmiany wskazanej we wniosku.

6. Przedsiębiorca może dołączyć do wniosku o udzielenie koncesji także inne dokumenty mogące mieć istotne znaczenie dla rozpatrzenia wniosku.

7. Organ koncesyjny może zażądać od przedsiębiorcy innych dokumentów niż określone w ust. 3, lub dodatkowych informacji uzupełniających, jeżeli w toku postępowania okaże się, że ze względu na obronność, bezpieczeństwo państwa lub inny ważny interes publiczny są one niezbędne do rozpatrzenia wniosku.

8. Oświadczenia, o których mowa w ust. 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

9. Organy, o których mowa w art. 9 ust. 1, mają prawo dokonać sprawdzenia faktów w celu stwierdzenia, czy przedsiębiorca spełnia warunki wykonywania planowanej działalności gospodarczej.

10. Minister właściwy do spraw wewnętrznych określi, w drodze rozporządzenia, wzór wniosku o udzielenie albo zmianę koncesji, uwzględniając w nim konieczność zapewnienia czytelności wzoru.